Comorbilidades en personas con VIH

La tasa de polipatología en pacientes seropositivos de mediana edad es similar a la observada en personas sin el virus de mayor edad

Juanse Hernández (gTt-VIH) - 11/10/2010

Según un estudio italiano cuyos resultados fueron presentados la semana pasada en el I Taller Internacional sobre Envejecimiento y VIH celebrado en Baltimore (EE UU), los pacientes con VIH de edades comprendidas entre 41 y 50 años tienen una prevalencia de múltiples comorbilidades no infecciosas semejante a la apreciada en personas seronegativas con edades entre 51 y 60 años. El estudio halló que las personas con VIH tienen una prevalencia mayor de cada una de las cinco enfermedades estudiadas: acontecimientos cardiovasculares, hipertensión, diabetes, fracturas óseas e insuficiencia renal.

Este análisis retrospectivo, de tipo caso-control, incluyó a 2.854 personas con VIH con experiencia en el uso de tratamiento antirretroviral, inscritas de forma consecutiva en unidades del VIH de centros hospitalarios de Módena (Italia) desde 2002 a 2009. Los investigadores emparejaron a cada persona con VIH con tres controles seronegativos por edad, sexo y etnia, incluidos en la base de datos del Observatorio ARNO, que registra datos epidemiológicos, de prescripciones farmacológicas, de admisiones y altas hospitalarias, y de pruebas diagnósticas y exámenes médicos de 11 millones de personas de toda Italia.

Los expertos buscaron tanto en los historiales de los casos con VIH como en los de los controles seronegativos la presencia de acontecimientos cardiovasculares, hipertensión, diabetes, fracturas óseas e insuficiencia renal, y definieron polipatología como la concurrencia de dos o más de estas enfermedades. Aunque la mayoría de los pacientes con VIH inscritos en el estudio procedían de una unidad especializada en enfermedades metabólicas, las tasas de prevalencia de las cinco comorbilidades o de polipatología en estos participantes no difirieron de las observadas en pacientes seropositivos atendidos en unidades generales del VIH.

El promedio de edad de la población total del estudio fue de 45,8 años. En el grupo de pacientes seropositivos, la duración mediana de la infección por VIH fue de 196 meses (rango intercuartil [RIC]: 136-248 meses). Los participantes con VIH habían tomado análogos de nucleósido durante un mediana de 111 meses (RIC: 60-152 meses), no análogos de nucleósido durante una mediana de 18 meses (RIC: 0-54 meses) e inhibidores de la proteasa durante una mediana de 38 meses (RIC: 0-74 meses). El recuento mediano nadir de CD4 [el más bajo alcanzado] fue de 170 células/mm³ (RIC: 66-263,5) y un 57,5% de las personas con VIH tuvieron un nadir de CD4 por debajo de 200 células/mm³. La carga viral era indetectable en un 71,3% de los integrantes del estudio.

Los resultados muestran que cada una de las enfermedades no infecciosas evaluadas fue más prevalente en los casos con VIH que en los controles seronegativos. Además, entre los pacientes seropositivos, la prevalencia de polipatología (concurrencia simultánea de dos o más enfermedades) fue significativamente mayor que en las personas sin VIH, y fue también más alta para cada uno de los grupos de edad analizados: de 40 años o menos: 3,9% en seropositivos frente a 0,5% en seronegativos; de 41 a 50 años: 9,0% en seropositivos frente a 1,9% en seronegativos; de 51 a 60 años: 20% en seropositivos frente a 6,6% en seronegativos; y de más de 60 años: 46,9% en seropositivos frente a 18,7% en seronegativos.

Los investigadores advirtieron que la tasa de polipatología entre las personas con VIH de 41 a 50 años fue similar a la observada en personas seronegativas de 51 a 60 años (9,0% y 6,6%; p= 0,282); y que la tasa de polipatología en pacientes seropositivos de 51 a 60 años fue parecida a la apreciada en personas sin VIH (20,0% y 18,7%).

Con el fin de identificar los factores pronóstico de polipatología, los autores del estudio diseñaron un modelo multivariable que consideró sexo, edad, recuento nadir de CD4 superior o inferior a 200 células/mmm³ y exposición acumulativa al tratamiento. El análisis reveló cuatros factores independientes predictores de polipatología: edad avanzada (p <0,001),>3 (p <0,001)>

En sus conclusiones, los investigadores advierten que la capacidad de detectar las comorbilidades en los pacientes con VIH podría haber diferido de la capacidad de detectar tales enfermedades en personas seronegativas, como consecuencia de los métodos de detección intrínsecamente diferentes utilizados. Pese a ello, reconocen la necesidad de estrategias más contundentes para el diagnóstico y tratamiento de las comorbilidades en personas con VIH en una edad más temprana.

Fuente: NATAP.
Referencia: Guaraldi G, Menozzi M, Zona S, et al. CD4 nadir and antiretroviral exposure predict premature polypathology onset. First International Workshop on HIV and Aging. October 4-5, 2010. Baltimore. Abstract O_15.

Las personas de etnia negra con VIH podrían tener un mayor riesgo de padecer enfermedad renal terminal

También se apreció cierta tendencia a un mayor riesgo de muerte en esta población, aunque no alcanzó valores significativos

Francesc Martínez (gTt-VIH) - 07/10/2010

Un estudio realizado por investigadores estadounidenses y publicado en la edición del 23 de septiembre de Clinical Journal of the American Society of Nephrology ha hallado que las personas con VIH de etnia negra tienen un riesgo de padecer enfermedad renal terminal superior al observado en la población seropositiva de otras etnias.

Como antecedentes del estudio, sus autores destacaron que, en EE UU, el 50% de las nuevas infecciones por VIH las sufren personas negras. Además, la población de etnia negra tiene una probabilidad entre 9 y 20 veces superior que la de etnia blanca de morir por complicaciones asociadas al VIH.

Los investigadores efectuaron un análisis retrospectivo de los registros informatizados de 2.468 personas con VIH tratadas entre 1998 y 2005 en un centro médico de Nashville (EE UU). Los participantes incluidos en el estudio tenían una mediana de edad de entre 38 y 39 años y realizaron un mínimo de dos pruebas para determinar los niveles de creatinina –un biomarcador de la función renal–. El 33% de los integrantes del ensayo eran negros.

Los resultados del estudio revelaron que las personas de etnia negra con VIH tenían un riesgo de padecer enfermedad renal terminal más elevado que el apreciado en aquéllas de etnia no negra (cociente de riesgo ajustado [CRA]: 4,5; intervalo de confianza del 95% [IC95%]: 1,8 - 11,4). Este resultado se obtuvo tras ajustar el cociente de riesgo en función del nivel de función renal inicial, los niveles de hemoglobina, la presencia de enfermedades cardiovasculares, el tipo de terapia antirretroviral y la viremia.

Las personas de etnia negra también presentaron un riesgo un 60% superior que el de las de etnia no negra de experimentar un rápido descenso de la tasa de filtración glomerular (TFG) o de morir (CRA: 1,6; IC95%: 1,1 - 2,3) al ser considerados de forma conjunta, mientras que las diferencias de ambos riesgos por separado no alcanzaron valores significativos.

Al dividir la cohorte en función de la tasa de filtración molecular, el análisis ajustado mostró que la población de etnia negra con VIH y valores iniciales de TFG de 60 mL/min/1,73 m² o superiores presentaron un riesgo similar al de personas de otras etnias de experimentar un rápido descenso de la TFG (CRA: 1,1; IC95%: 0,5 - 2,2), aunque se observó cierta tendencia no significativa a un mayor riesgo de muerte en personas de etnia negra (CRA: 1,4; IC95%: 0,8 - 2,3).

En personas negras con una TFG inicial inferior a 60 mL/min/1,73 m², el análisis mostró una tendencia a presentar un riesgo de disminución más rápida de la función renal (CRA: 2,5; IC95%: 0,9 - 6,9) o de muerte (CRA: 1,9; IC95%: 0,6 - 6,5) superiores a los advertidos en personas de etnia no negra, aunque sin alcanzar valores significativos.

Los investigadores atribuyeron el hecho de que algunos cocientes de riesgo no lograran valores significativos a las limitaciones del estudio, como los pequeños tamaños de los subgrupos o a que un 45% de los integrantes de la cohorte se perdieron durante el seguimiento.

Entre las posibles causas de una progresión más rápida de la enfermedad renal apreciada en personas de etnia negra, los autores del estudio destacaron factores genéticos, sociales o un menor recuento de CD4 al iniciar el tratamiento antirretroviral.

Fuente: Medscape.
Referencia: Alves TP, Hulgan T, Wu P, Sterling TR, Stinnette SE,et al. Race, Kidney Disease Progression, and Mortality Risk in HIV-Infected Persons. Clin J Am Soc Nephrol. 2010 Sep 28 [Epub ahead of print].

El inicio precoz de la terapia antirretroviral podría evitar daños irreversibles en el sistema inmunitario

También permitiría una respuesta a las vacunas similar a la de personas sin VIH

Xavier Franquet (gTt-VIH) - 06/10/2010

Un estudio publicado en la edición electrónica del 13 de septiembre de la revista Blood ha concluido que el comienzo de la terapia antirretroviral dentro de los primeros seis meses posteriores a la primoinfección podría lograr beneficios importantes en lo que a la preservación de la función inmunitaria se refiere.

Durante los últimos 15 años, diversos estudios han sugerido beneficios clínicos importantes cuando se empieza la terapia así que se diagnostica la infección por VIH. En la mayoría de los casos, el diagnóstico tiene lugar algunos meses –e incluso años– después de la transmisión del virus, pero en algunas personas éste se da algunas semanas o pocos meses tras haber adquirido la infección.

Si la infección pudiera tratarse en cuanto es transmitida cabría la posibilidad de proteger las células del sistema inmunitario de la acción del VIH, con lo que la capacidad inmunitaria del organismo podría mantenerse prácticamente intacta.

Las células B son una parte vital del sistema inmunitario. Éstas producen anticuerpos que se unen a agentes patógenos que, más adelante, son destruidos por otras células inmunitarias. La mayoría de células B y los anticuerpos que originan son específicos frente a un único tipo de patógeno, manteniéndose en un estado de inactividad como células de memoria –un estadio en el que pueden permanecer durante años– en los períodos en los que el organismo no entra en contacto con el microorganismo. La generación de células de memoria es el objetivo de las vacunas, ya que si consiguieran generar células B contra el antígeno contenido en la vacuna se obtendría la protección prolongada deseada al administrarla.

Para determinar la acción de un inicio precoz de la terapia antirretroviral sobre el mantenimiento de las células B, los autores del presente estudio compararon la funcionalidad y los recuentos de estas células en tres grupos de participantes: hombres sin VIH, hombres con VIH que empezaron el tratamiento antirretroviral dentro de los 6 meses posteriores a la infección, y personas seropositivas que habían comenzado la terapia anti-VIH muchos meses e incluso varios años tras la fase aguda de la infección. El estudio recopiló datos de forma retrospectiva.

Los investigadores descubrieron que, antes de empezar el tratamiento, los dos grupos de hombres con VIH presentaban recuentos de células B y una funcionalidad de éstas inferiores a los observados en varones sin el virus.

Tras el inicio de la terapia, en cambio, se apreciaron grandes diferencias relativas a los recuentos de células B y a su funcionalidad entre los dos grupos de hombres con VIH. Mientras que en el grupo con tratamiento precoz el número de células B y su funcionalidad volvieron a niveles similares a los observados en hombres sin VIH, los pacientes que empezaron la terapia antirretroviral más tarde mostraron recuentos y funcionalidad de las células B persistentemente bajos.

Los porcentajes de los diferentes subgrupos de células B fueron analizados en ambos grupos de hombres con VIH. Se advirtió que en el grupo que empezó de forma tardía el tratamiento había niveles superiores a los observados en hombres con inicio temprano de células B inmaduras/transicionales –que han sido relacionadas en otros estudios con bajos niveles de CD4– y de células B de memoria tisulares, consideradas células B derivadas de la activación inmunitaria inducida por la infección crónica por VIH.

En el grupo que empezó de manera precoz el tratamiento destacaron unos niveles elevados de plasmoblastos –debidos a la inducción de la diferenciación policlonal de las células B generada por la infección primaria por VIH–. Los niveles de células B de memoria en reposo también fueron superiores en el grupo con inicio temprano de la terapia, lo que se interpretó como que en la primoinfección el sistema inmunitario permanece relativamente intacto.

Al observar las respuestas de los dos grupos de varones con VIH a la vacunación frente a la gripe, se apreció que en ambos la respuesta era baja antes de empezar el tratamiento antirretroviral. Un año después de comenzar la terapia, la respuesta a la vacuna en hombres bajo tratamiento precoz fue similar a la apreciada en hombres sin VIH, mientras que en el grupo de inicio tardío la escasa respuesta a la vacuna se mantuvo.

Los investigadores concluyeron que empezar de forma precoz el tratamiento podría prevenir daños en el sistema inmunitario que en personas con un inicio posterior de la terapia son irreversibles. Sin embargo, para que ello pudiera trasladarse a la vida real sería necesario que existieran tratamientos para el VIH menos tóxicos y a los cuales el virus tardara más tiempo en desarrollar resistencia, y probablemente también que fueran más baratos.

Fuente: NATAP / Aidsmeds / Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH.
Referencia: Moir S, Buckner CM, Ho J, Wang W, Chen J, et al. B cells in early and chronic HIV infection: evidence for preservation of immune function associated with early initiation of antiretroviral therapy. Blood. 2010 Sep 13. [Epub ahead of print].

La Agencia Europea del Medicamento suspende el antidiabético rosiglitazona

El motivo es el aumento del riesgo de padecer enfermedades cardiovasculares

Xavier Franquet (gTt-VIH) - 05/10/2010

Según un comunicado de prensa distribuido el pasado 23 de septiembre, la Agencia Europea del Medicamento (EMA, en sus siglas en inglés) recomienda la suspensión de la autorización de comercialización de todos aquellos medicamentos que contienen rosiglitazona, un fármaco de la clase de las tiazolidinedionas (TZD) o glitazonas, indicado para el tratamiento de la diabetes tipo 2 o diabetes mellitus. Las TZD son usadas por algunas personas con VIH que han desarrollado resistencia a la insulina o diabetes como parte del síndrome metabólico de la lipodistrofia. La medida afecta a los productos Avandia^®, Avandamet^® y Avaglim^®, que dejarán de estar disponibles en Europa en los próximos meses.

La nota de la EMA insta a las personas que están tomando alguno de estos medicamentos a que acudan a su médico para obtener otro tratamiento alternativo que se adecue a su caso en particular; aconseja que no se deje de tomar el fármaco hasta haberlo hecho.

La revisión que ha llevado al Comité de Medicamentos para Uso Humano (CHMP, en sus siglas en inglés) de dicha agencia a tomar esta decisión se inició el pasado 9 de julio, después de que se dispusiera de nuevos datos que cuestionaban la seguridad cardiovascular de este fármaco.

Desde que recibiera la autorización por primera vez, rosiglitazona se ha asociado con la retención de líquidos y con un incremento del riesgo de sufrir insuficiencia cardíaca; por ello, su seguridad cardiovascular ha sido estudiada siempre con detenimiento. En consecuencia, cuando se aprobó Avandia^® en el año 2000, su empleo se restringió a la segunda línea de tratamiento y se contraindicó en pacientes con historia de insuficiencia cardíaca.

Los datos procedentes de ensayos clínicos, estudios observacionales y metanálisis de estudios existentes que se han ido revelando durante los últimos tres años han sugerido un posible incremento del riesgo de cardiopatía isquémica relacionada con el uso de rosiglitazona; por este motivo, se introdujeron más restricciones de empleo, en este caso para las personas con esta dolencia. Ahora, los resultados de estudios recientes han ratificado los anteriores, con lo que se confirma el aumento del riesgo cardiovascular.

Según señala el comunicado, a la vista de estos últimos datos, el Comité ya no podía añadir más medidas para reducir el riesgo cardiovascular y concluyó que los beneficios ya no superaban los riesgos. Por ello, tuvo que recomendar la suspensión de la autorización de comercialización de estos medicamentos, que se mantendrá a no ser que el titular de dicha autorización proporcione datos convincentes que identifiquen a un grupo de pacientes en el que los beneficios superen los riesgos. La recomendación del Comité ha sido ahora enviada a la Comisión Europea para que adopte la decisión legal vinculante.

Una alternativa a rosiglitazona, que pueden tomar las personas con VIH y resistencia a la insulina o diabetes tipo 2, es pioglitazona. Pertenece a la misma familia de fármacos que el anterior y siempre se ha asociado con un mejor perfil de seguridad, aunque la Agencia de la Alimentación y el Medicamento de EE UU (FDA, en sus siglas en inglés) está ahora revisando sus datos debido a una hipotética relación de pioglitazona con el desarrollo de cáncer de vejiga.

La Sociedad Europea del Sida (EACS, en sus siglas en inglés) advierte que existen otras opciones preferentes, como la metformina o las sulfonilureas, aunque también admite que algunos médicos usen pioglitazona como terapia de primera línea para pacientes con VIH, lipoatrofia y diabetes, puesto que se da la circunstancia de que ambas glitazonas han mostrado aumentos de grasa subcutánea en personas con VIH y lipoatrofia.

Fuente: Comunicado de la Agencia Europea del Medicamento. European Medicines Agency recommends suspension of Avandia, Avandamet and Avaglim. EMA/585784/2010. / Elaboración propia.

Referencias: Graham DJ, et al. Risk of acute myocardial infarction, stroke, heart failure, and death in elderly Medicare patients treated with rosiglitazone or pioglitazone. JAMA doi:10.1001/jama.2010.920.

Nissen SE, et al. Rosiglitazone revisited. An updated meta analysis of risk for myocardial infarction and cardiovascular mortality. Arch Intern Med doi:10.1001/archinternmed.2010.207.

Guideliness. Prevention and Managment of Non-Infectious Co-Morbidities in HIV. www.europeanaidsclinicalsociety.org.

ICAAC 2010: La dosis estándar de raltegravir puede ser adecuada durante el embarazo

Aun así, se observaron diferencias en los niveles de fármaco entre las participantes

Francesc Martínez (gTt-VIH) - 04/10/2010

Un estudio presentado en la 50 Conferencia Interciencias sobre Agentes Antimicrobianos y Quimioterapia [ICAAC, en sus siglas en inglés] ha concluido que las mujeres embarazadas pueden tomar raltegravir (Isentress^®) con seguridad y sin necesidad de reducir la dosis del fármaco.

Los autores del ensayo, de la Universidad de California en San Diego (EE UU), analizaron los datos farmacocinéticos de mujeres gestantes que estaban tomando raltegravir durante el tercer trimestre de embarazo y los comparó con los de mujeres no embarazadas que lo recibían.

Como antecedentes, los investigadores destacaron que raltegravir presenta una variabilidad importante en cuanto a su absorción y disponibilidad en adultos.

El ensayo incluyó los datos farmacocinéticos de 10 mujeres que participaban en el estudio IMPAACT P102s, recopilados desde tres meses antes del parto hasta seis semanas después.

Las muestras de plasma sanguíneo de las participantes fueron tomadas antes de recibir la dosis de raltegravir y al cabo de 1, 2, 4, 6, 8 y 12 horas de que se les administrara. También se tomaron muestras de la sangre materna y de la sangre del cordón umbilical en el momento de parto.

Las participantes tomaban la dosis estándar de raltegravir para adultos (400mg dos veces al día). En mujeres adultas no embarazadas, la concentración de raltegravir obtenida 12 horas después de cada toma (C_12h) debe estar por encima de 35 ng/mL -la concentración mínima terapéutica-.

Los parámetros farmacocinéticos de raltegravir variaron sensiblemente entre las diversas integrantes que formaron parte del estudio. Ninguno de dichos parámetros en mujeres gestantes presentó diferencias significativas al compararse con los de registros de mujeres que no estaban embarazadas.

Las concentraciones de raltegravir tampoco cambiaron entre el tercer trimestre de gestación y después del parto.

Así, la mediana del área bajo la curva de concentración-tiempo (ABC) durante el tercer trimestre de embarazo fue de 8,3 µg · h/mL, y después del parto, de 7,5 µg · h/ML. La mediana de la concentración antes de la administración de la dosis fue de 85 ng/mL durante el tercer trimestre de gestación y de 496 ng/mL tras el parto.

La mediana de la C_12h fue de 107 ng/mL en el tercer trimestre y de 77 ng/mL después del alumbramiento. La mediana de la concentración máxima (C_max) fue de 1.775 ng/mL en el tercer trimestre de embarazo y de 2.760 ng/mL tras dar a luz.

Finalmente, la mediana del aclaramiento del fármaco fue de 50 L/h en el tercer trimestre de gestación y de 54 L/h después del parto.

Las diez mujeres alcanzaron la concentración mínima terapéutica durante el tercer trimestre de embarazo y 5 de 6, tras el alumbramiento.

Raltegravir atravesó fácilmente la barrera placentaria. Así, la mediana de la concentración de raltegravir en el cordón umbilical fue de 125 ng/mL, la mediana de la concentración plasmática del fármaco tras el parto en las participantes fue de 145 ng/mL (rango entre 28 y 626 ng/mL, y la mediana de la concentración de fármaco en sangre materna dividida entre la del cordón umbilical fue de 1,20.

Los autores concluyeron que, en consonancia con anteriores estudios realizados con mujeres no embarazadas, los parámetros farmacocinéticos del presente ensayo mostraron una gran variabilidad entre las participantes. La exposición a raltegravir no se vio significativamente alterada durante el tercer trimestre de gestación al compararse con los resultados posparto o con registros de mujeres no embarazadas. Así pues, la dosis estándar de raltegravir parece ser la adecuada durante el embarazo.

Fuente: HIVandHepatitis.
Referencia: Best BM, Capparelli EV, Stek A, et al. Raltegravir Pharmacokinetics during Pregnancy. 50th Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy (ICAAC 2010). Boston, September 12-15, 2010.

ICAAC 2010: Efectos de la terapia contra el VHC en personas coinfectadas que no logran una respuesta virológica sostenida

La respuesta al final del tratamiento reduce la tasa de fracaso hepático y mortalidad incluso en pacientes en los que el virus hepático vuelve a ser detectable

Juanse Hernández (gTt-VIH) - 30/09/2010

Según un estudio español, cuyos resultados fueron presentados en la 50 Conferencia Interciencias sobre Agentes Antimicrobianos y Quimioterapia [ICAAC, en sus siglas en inglés], las personas coinfectadas por el VIH y el virus de la hepatitis C (VHC) que consiguen responder a la medicación con interferón pegilado y ribavirina justo al final del tratamiento tienen un riesgo más reducido de desarrollar descompensación hepática y muerte asociada al hígado, incluso si no alcanzan una respuesta virológica sostenida (RVS) a la terapia.

Los resultados de investigaciones previas han mostrado que, en el contexto de la coinfección por VIH y VHC, obtener una RVS, es decir, que el virus hepático no sea detectable en sangre seis meses después de completar el tratamiento -lo que se considera una curación-, reduce las complicaciones relacionadas con el hígado, como por ejemplo, el riesgo de descompensación hepática o de muerte. Sin embargo, hasta la fecha, no se conocían demasiado bien los efectos del tratamiento contra el VHC en los pacientes coinfectados que consiguen responder a la terapia justo al terminarla -lo que se conoce como respuesta de fin de tratamiento [RFT]-, pero que no lograban mantener esa respuesta durante 24 semanas, alcanzando así la respuesta virológica sostenida.

Con el fin de examinar el impacto de conseguir una RFT sobre los resultados hepáticos en personas coinfectadas que no obtuvieron una respuesta virológica sostenida al tratamiento, los investigadores de la cohorte 3603 del Grupo de Estudio del Sida (GESIDA) analizaron a 1.428 pacientes coinfectados que habían recibido tratamiento anti-VHC en nueve centros hospitalarios españoles. La observación se inició justo en el momento en que los participantes finalizaron el tratamiento con interferón pegilado y ribavirina, y se prolongó hasta la última visita del seguimiento clínico o hasta la muerte del paciente. La mediana de seguimiento fue, aproximadamente, de cuatro años.

Entre los 1.428 participantes coinfectados incluidos en el análisis, 697 (48,9%) eran no respondedores (mediana de 49 meses de seguimiento); 211 (14,8%) consiguieron una RFT, pero no una RVS (mediana de 47 meses de seguimiento); y 520 (36,4%) obtuvieron una RVS al tratamiento contra el VHC (mediana de 47 meses de seguimiento).

De acuerdo con los investigadores, los pacientes con una RFT y aquéllos con una RVS tuvieron un riesgo similar de muerte asociada al hígado, que fue significativamente más bajo que el observado en las personas no respondedoras: una muerte en pacientes con RFT (0,5%); 2 muertes en pacientes con RVS (0,4%), y 35 muertes en los no respondedores (5,0%).

En comparación con las personas que lograron una respuesta virológica sostenida, las que alcanzaron sólo respuesta al final del tratamiento tuvieron una tasa significativamente mayor de descompensación hepática, aunque dicho porcentaje fue más bajo, desde el punto de vista significativo, que el apreciado en los participantes que no consiguieron responder al tratamiento: 2 casos en pacientes con RVS (0,4%); 9 casos en pacientes con RFT (4,3%), y 35 casos en los no respondedores (11,0%).

En un análisis multivariable, tras ajustar los resultados en función de la edad, el sexo, la práctica de riesgo, el estadio de la infección por VIH, el recuento nadir de CD4, el genotipo y la carga viral del VHC, así como el estadio de fibrosis, los investigadores hallaron que tanto la respuesta al final del tratamiento como la respuesta virológica sostenida se asociaron de forma significativa con una disminución del riesgo de complicaciones hepáticas, entre las cuales se incluyen: descompensación, cáncer, trasplante y muerte (con RFT, cociente de riesgo ajustado: 0,4 respecto a los no respondedores; y con RVS, cociente de riesgo ajustado: 0,8 respecto a los no respondedores).

Los autores concluyen que en su estudio, aunque los mejores resultados se hallaron en personas coinfectadas que alcanzaron una respuesta virológica sostenida a la terapia contra el VHC, obtener sólo una respuesta al final del tratamiento se asoció con una tasa inferior de descompensación y muerte que la observada en aquellos pacientes que no lograron responder a la terapia.

Fuente: Hivandhepatitis.com.
Referencia: Berenguer J, Álvarez Pellicer J, Miralles P, et al. (Gesida 3603 Cohort Study Group). Clinical Consequences of Achieving End of Treatment Response (ETR) but not Sustained Virologic Response (SVR) to Interferon Plus Ribavirin (IF-RB) in HIV/HCV-Coinfected Patients. 50th Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy (ICAAC 2010). Boston, September 12-15, 2010.

La respuesta a darunavir es similar en hombres y mujeres

Sin embargo, la población femenina presentó una mayor tasa de abandono en el ensayo clínico GRACE

Frances Martínez (gTt-VIH) - 29/09/2010

Un estudio conocido como GRACE [Género, Raza y Experiencia Clínica, en sus siglas en inglés], cuyos resultados han sido publicados en la edición del 21 de septiembre de Annals of Internal Medicine, no halló diferencias significativas entre hombres y mujeres en la respuesta a darunavir (Prezista^®) potenciado con ritonavir (Norvir^®).

La inclusión de mujeres en los ensayos clínicos y su permanencia siempre resulta un proceso complicado. De hecho, en el presente estudio, casi un tercio de las participantes lo abandonaron, un porcentaje muy superior al de los participantes masculinos, entre los que la tasa de abandono fue inferior al 25%.

El ensayo GRACE fue realizado entre octubre de 2006 y diciembre de 2008 en sesenta y cinco centros de EE UU, Puerto Rico y Canadá. En el estudio se evaluó la eficacia de los fármacos, sus efectos adversos y su tolerabilidad tanto en hombres como en mujeres.

Un total de 429 personas con VIH con experiencia en tratamientos participaron en el ensayo. De éstas, 287 (66,9%) eran mujeres y 142 (33,1%), hombres. El 84% de los participantes eran de etnia negra o latinos. Cabe destacar el elevado porcentaje de mujeres inscritas en el estudio, ya que, en la gran mayoría de ensayos, no se alcanza el 25% de participantes de sexo femenino.

Las personas que integraron el estudio recibieron 600mg de darunavir y 100mg de ritonavir dos veces al día. También se pudo disponer de etravirina (Intelence^®), tenofovir (Viread^®, también en Truvada^® y Atripla^®) y emtricitabina (Emtriva^®, también en Truvada^® y Atripla^®) para los casos en que fuera necesario el uso de más fármacos.

Los porcentajes de hombres y mujeres que lograron la supresión viral durante el estudio fueron similares, aunque la tasa de abandono fue superior en la población femenina [32,8 y 23,2% en mujeres y hombres, respectivamente].

Al examinar la respuesta al tratamiento de todas las personas que entraron en el estudio -incluyendo aquéllas que finalmente lo abandonaron-, la tasa de respuesta en mujeres (50,9%) fue inferior a la observada en hombres (58,5%). Sin embargo, al excluir a las personas que se retiraron del estudio por razones diferentes al fracaso virológico, las tasas de respuesta en mujeres (73,0%) y hombres (73,5%) fueron parecidas.

Los efectos adversos también fueron similares entre ambos sexos. Tanto en hombres como en mujeres los efectos secundarios más comunes fueron náuseas (incidencia del 5,2% en mujeres y del 2,8% en hombres), diarrea (4,5% en mujeres y 4,9% en hombres) y exantema cutáneo (2,1% en mujeres y 2,8% en hombres).

En relación con los aspectos étnicos, en el estudio se apreció que las mujeres negras presentaban una menor tasa de adhesión (del 63,3%) que las latinas (66,7%) o blancas (73,9%), lo que, como pudo observarse en el análisis multivariable, repercutió en una menor tasa de respuesta.

Los resultados del presente estudio evidencian los problemas que tienen las mujeres para participar en los estudios, que las conducen a mayores tasas de abandono por causas ajenas a la eficacia del tratamiento -posiblemente debido a la falta de disponibilidad para el estudio derivada de sus responsabilidades-. Así, parece necesario el uso de incentivos para favorecer su participación, como algún tipo de remuneración o servicios de guardería en los centros de seguimiento que les permitan acudir cuando estén cuidando de sus hijos. La menor adhesión observada en mujeres de etnia negra puede responder a causas socioeconómicas, que también deberían tenerse en cuenta a la hora de diseñar los estudios.

Fuente: Sciencedaily.com.
Referencia: Currier J, Averitt Bridge D, Hagins D, Zorrilla CD, Feinberg J, et al.Sex-based outcomes of darunavir-ritonavir therapy: a single-group trial.Ann Intern Med. 2010 Sep 21; 153(6): 349-357.

ICAAC 2010: Tener cargas virales elevadas y una mala adhesión aumentan la incidencia de fracaso virológico con rilpivirina

Una vez que éste tiene lugar, puede haberse desarrollado resistencia a etravirina

Frances Martínez (gTt-VIH) - 28/09/2010

Las personas que presentan una mala adhesión al tratamiento anti-VIH o que lo inician con una viremia elevada y que toman un régimen antirretroviral basado en rilpivirina (TMC278) tienen una probabilidad de experimentar fracaso virológico superior a la que tendrían con un régimen con efavirenz (Sustiva^®, también en Atripla®), según los resultados de un estudio presentado en la 50 Conferencia Interciencias sobre Agentes Antimicrobianos y Quimioterapia [ICAAC, en sus siglas en inglés] celebrada la semana pasada en Boston (EE UU).

Rilpivirina es un inhibidor de la transcriptasa inversa no análogo de nucleósido (ITINN) que está siendo investigado para tratar a personas con VIH sin experiencia en tratamientos. Además, también se está desarrollando la formulación en un único comprimido junto a tenofovir (Viread^®, también en Truvada^® y Atripla^®) y emtricitabina [Emtriva^®, también en Truvada^® y Atripla^®].

Otros estudios presentados durante la misma conferencia revelaron que rilpivirina es más tolerable que efavirenz, pero que existía una mayor probabilidad de experimentar fracaso virológico con el nuevo fármaco. En los estudios se consideró fracaso virológico no alcanzar una carga viral indetectable en dos pruebas consecutivas, tener un incremento de 0,5log10 respecto a la medición más baja de carga viral o presentar dos pruebas consecutivas con viremia detectable tras una supresión viral inicial.

Los autores del presente estudio examinaron datos provenientes de los estudios ECHO y THRIVE, que compararon rilpivirina con efavirenz en personas naive.

En el análisis de estos datos se halló que los participantes que tomaban rilpivirina eran más susceptibles de padecer fracaso virológico si tenían problemas de adhesión o si empezaban el tratamiento con cargas virales elevadas.

En personas con buena adhesión y cargas virales inferiores a 100.000 copias/mL, no se observaron diferencias en la probabilidad de experimentar fracaso virológico entre las que tomaron efavirenz y aquéllas que recibieron rilpivirina.

Sin embargo, en pacientes con buena adhesión pero cargas virales elevadas, la probabilidad de experimentar fracaso virológico en el grupo con rilpivirina triplicó a la del grupo con efavirenz; en personas con mala adhesión y una viremia inicial no elevada, la probabilidad de fracaso en el grupo que tomó rilpivirina duplicó a la del grupo con efavirenz, y en pacientes con mala adhesión y cargas virales elevadas, dicha probabilidad de fracaso virológico en el grupo con rilpivirina también triplicó a la del grupo con efavirenz.

Otro aspecto importante analizado por el estudio fue el desarrollo de resistencias. Entre las personas con fracaso virológico, el porcentaje de mutaciones de resistencia en el grupo con efavirenz fue superior al del grupo con rilpivirina.

Entre los pacientes que experimentaron fracaso virológico con efavirenz, la mutación más común fue la K103N, la cual no impide el uso posterior de etravirina (Intelence^®), el ITINN de segunda línea.

En cambio, en el caso de rilpivirina, la mutación más habitual fue la E138K. Además, el 23% de las personas con fracaso virológico después de ser tratadas con este antirretroviral tenían tres ó más mutaciones de resistencia. Ambos aspectos reducen la probabilidad de que el tratamiento con etravirina funcione tras el fracaso de rilpivirina. Por otra parte, las mutaciones de resistencia a los inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleósido (ITIN) fueron más frecuentes en el grupo con rilpivirina.

En conclusión, este estudio pone de manifiesto la necesidad de tener en cuenta la viremia inicial y los posibles problemas de adhesión con el objetivo de minimizar la probabilidad de fracaso virológico y desarrollo de mutaciones de resistencia en el tratamiento con rilpivirina. Se precisarán más estudios para verificar los hallazgos del presente y evaluar su impacto sobre la futura utilidad clínica de rilpivirina una vez sea aprobada.

Fuente: Aidsmeds.com.
Referencia: Rimsky L, Eron J, Clotet B, Vingerhoets J, Azijn H, et al. Characterization of the Resistance Profile of TMC278: 48-week Analysis of the Phase 3 Studies ECHO and THRIVE. 50th Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy (ICAAC 2010). Boston, September 12-15, 2010. Abstract H-1810.

La Agencia Europea del Medicamento actualiza la ficha técnica de Viramune®

Las personas con carga viral indetectable pueden cambiar a nevirapina independientemente de su recuento de CD4

Juanse Hernández (gTt-VIH) - 27/09/2010

Según un comunicado de prensa distribuido la semana pasada por el laboratorio farmacéutico Boehringer-Ingelheim, la Comisión Europea ha aprobado una actualización de la ficha técnica del inhibidor de la transcriptasa inversa no análogo de nucleósido nevirapina (Viramune^®).

De acuerdo con la información incorporada en esta actualización, las personas con VIH que están tomando un régimen antirretroviral que ha logrado reducir la carga viral hasta niveles indetectables pueden cambiar a nevirapina con independencia de su recuento de células CD4.

La decisión de la Comisión Europea fue adoptada tras recibir la opinión positiva del Comité de Medicamentos para Uso Humano de la Agencia Europea del Medicamento [CHMP y EMA, respectivamente, en sus siglas en inglés]. El CHMP basó su recomendación favorable en toda la evidencia clínica acumulada hasta el momento (datos de más de 12.000 pacientes incluidos en un metanálisis de estudios prospectivos de distribución aleatoria, un análisis retrospectivo de una cohorte de VIH de un único centro hospitalario y varios estudios observacionales), que muestra que el riesgo de hipersensibilidad y/o hepatotoxicidad no aumenta en aquellos pacientes con VIH pretratados que cambian a nevirapina con carga viral indetectable (<50>

Las personas que empiezan por primera vez un régimen antirretroviral que incluye nevirapina podrían experimentar un aumento del riesgo de hipersensibilidad y/o hepatotoxicidad si tienen recuentos elevados de CD4. Por esto motivo, nevirapina no debe administrase como tratamiento de inicio en mujeres con recuentos de CD4 superiores a 250 células/mm³ y en hombres con recuentos por encima de las 400 células/mm³. Para minimizar aún más los efectos secundarios asociados al fármaco, se recomienda comenzar la toma de nevirapina con un comprimido diario de 200mg durante los primeros 14 días y, a continuación, un comprimido de 200mg dos veces al día, junto con al menos dos agentes antirretrovirales adicionales.

La actualización de la ficha técnica amplía las opciones de cambio de tratamiento para pacientes con VIH que desean introducir modificaciones en el régimen que están tomando como consecuencia de los efectos secundarios o por interacciones medicamentosas. Además de ser una opción segura para algunas personas que cambian de tratamiento con independencia de su recuento de CD4, se sabe que nevirapina muestra un efecto favorable sobre el perfil lipídico, lo que puede resultar atractivo para personas con VIH que presentan alteraciones en los niveles de lípidos.

La pauta de dosificación de nevirapina aprobada es de 200mg dos veces al día, como consecuencia del aumento del riesgo de toxicidad hepática en personas que tomaron el fármaco una vez al día en el estudio 2NN, un ensayo a gran escala que evaluó diferentes opciones de dosificación de nevirapina. Sin embargo, un estudio de distribución aleatoria que examinó el cambio de pauta en la administración de la dosis de nevirapina de dos a una vez al día en personas con carga viral indetectable mostró que la dosis de una vez al día tuvo como resultado una tasa de hepatoxicidad no inferior a la observada con la pauta de dos veces al día tras 48 semanas: el 97,4% de las personas del grupo de una toma diaria y el 99,3% de las del grupo de dos tomas no alcanzaron incrementos de las transaminasas ALT/AST de grado 3 ó superior.

Actualmente, Boehringer-Ingelheim está evaluando una formulación de 400mg de nevirapina de liberación prolongada (Viramune XR) -en sustitución de la actual de liberación inmediata de 200mg- que, de aprobarse su comercialización por parte de las autoridades reguladoras, permitirá una única toma diaria en vez de las dos actuales, lo que mejoraría la adhesión a la terapia antirretroviral.

Fuente: Aidsmap / Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH.
Referencia: Comunicado de prensa de de Boehringer-Ingelheim (16/09/10): HIV-1 patients with an undetectable viral load can switch to VIRAMUNE^® regardless of their CD4 count. European Commission approves label change.

El tabaquismo aumenta la incidencia de cánceres no definitorios de sida en personas con VIH

El porcentaje de fumadores dentro de esta población es muy superior al del resto de personas

Francesc Martínez (gTt-VIH) - 23/09/2010

Un estudio llevado a cabo en EE UU con una cohorte de veteranos del ejército de este país comparó la incidencia de cánceres no definitorios de sida en participantes que no habían fumado nunca o habían dejado de hacerlo con la de fumadores activos. Los resultados del estudio han sido presentados en la 50 Conferencia Interciencias sobre Agentes Antimicrobianos y Quimioterapia [ICAAC, en sus siglas en inglés].

El hábito de fumar es un conocido factor de riesgo de sufrir numerosos tipos de cáncer, entre los que destacan el de pulmón, el colorrectal, el de cuello de útero y el anal. Aunque no se han realizado muchos estudios que exploraran la relación entre tabaquismo y cáncer en personas con VIH, el tabaquismo es más frecuente en este colectivo que en la población general.

Además, también se ha observado que las personas fumadoras con VIH tienen cargas virales más elevadas y una peor respuesta inmunitaria.

Los autores del estudio entrevistaron a 200 hombres con VIH de la cohorte en relación con el consumo de tabaco. Los resultados fueron contrapuestos a sus registros médicos, de manera que se buscaron conexiones entre el tabaquismo y la incidencia de cánceres no definitorios de sida.

El hábito tabáquico fue muy común en la cohorte. El 82% de los participantes habían fumado durante su vida y el 63% eran todavía fumadores.

Tras el análisis, se apreció que los fumadores activos tenían una probabilidad cinco veces superior que la de los no fumadores o ex fumadores de padecer un cáncer no definitorio de sida.

En el caso concreto del cáncer anal, los fumadores activos tenían una probabilidad de sufrirlo once veces más alta que la de aquéllos que no habían fumado nunca y duplicaban la de los ex fumadores.

Los autores del estudio criticaron que, aunque las personas con cánceres no definitorios de sida tenían un historial médico preciso en relación con el tabaquismo, en muchos de los pacientes con displasia anal (precursora de cáncer anal) no se habían recopilado datos acerca del hábito de fumar. Según el equipo de investigadores, este dato indica que el personal sanitario no está trabajando tan activamente como debería en la evaluación del consumo de tabaco entre sus pacientes y en el asesoramiento para dejar de fumar.

Sobre la base de los resultados del presente estudio y dado el notable incremento de los casos de cánceres no definitorios de sida entre personas con VIH, parece importante el desarrollo de programas de prevención del tabaquismo en esta población. Asimismo, al tratarse de un grupo de población en el que la incidencia del hábito de fumar es tan elevada, también es necesario su asesoramiento y apoyo para que las personas seropositivas puedan conocer los riesgos que implica el tabaquismo en el contexto de la infección por VIH y facilitarles el acceso a programas e intervenciones para dejar el consumo de tabaco.

Fuente: Aidsmeds.com.
Referencia: Liappis AP, Cohen-Blair H, Reisen CA, Zea MC, Bianchi FT, et al. Identification of Tobacco Use in HIV-Infected Patients: the Added Role in Screening for Malignancy and Anal Dysplasia. 50th Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy (ICAAC 2010). Boston, September 12-15, 2010. Abstract H-224/236.