Nuevas recomendaciones en cuanto a prevención, diagnóstico y tratamiento de la pérdida de densidad ósea en personas con VIH

Debería realizarse un escaneado DEXA a los hombres mayores de 50 años y a las mujeres posmenopáusicas

Francesc Martínez (gTt-VIH) - 21/10/2010

Según las recomendaciones de una nueva guía estadounidense publicada en la edición del 15 de octubre de Clinical Infectious Diseases, las mujeres posmenopáusicas con VIH y los hombres seropositivos mayores de 50 años deberían hacerse pruebas de medición de la densidad mineral ósea (DMO).

El panel de expertos en VIH y enfermedades metabólicas que desarrolló la guía también destacó la necesidad de investigar los mecanismos subyacentes al desarrollo de osteopenia y osteoporosis en esta población.

Aunque existan estudios contradictorios al respecto, se han documentado con frecuencia niveles bajos de DMO en personas con VIH, especialmente entre aquéllas que toman terapia antirretroviral, en las cuales se han observado reducciones de entre el 2 y el 6% de la DMO durante los dos primeros años de tratamiento -una tasa de disminución similar a la apreciada durante los dos primeros años de la menopausia-.

En los últimos tiempos, diversos estudios han mostrado una incidencia superior de fracturas derivadas de la fragilidad ósea en personas con VIH a la detectada en aquéllas no infectadas por el virus de edad parecida.

La pérdida de DMO en pacientes con VIH puede responder a la combinación de diversos factores, como la propia infección, el consumo de alcohol y tabaco, bajos niveles de vitamina D y la terapia antirretroviral, entre otros.

Las recomendaciones para la población general incluyen la realización de un escaneado DEXA (absorciometría dual de rayos X, en sus siglas en inglés) a cualquier persona con fragilidad ósea, a mujeres mayores de 65 años y a hombres mayores de 70. Para las personas con factores de riesgo adicionales, como mujeres posmenopáusicas y hombres con más de 50 años, se aconseja el escaneado DEXA. La nueva guía sitúa a los pacientes con VIH dentro del grupo de personas con riesgo añadido. Los autores de la guía señalaron que la prueba debería repetirse cada 2-5 años si los resultados no indican la necesidad de recibir tratamiento.

Los expertos explicaron que aunque la infección por VIH y la terapia antirretroviral se consideran factores de riesgo independientes de osteopenia y osteoporosis, entre las personas seropositivas, un bajo peso, un déficit de estrógenos o testosterona, el uso de corticoides, el síndrome de malabsorción, el tabaquismo, el consumo de alcohol, el empleo de opiáceos, el recuento de CD4 nadir, la duración de la infección por VIH, la presencia de lipodistrofia, la resistencia a la insulina y los niveles elevados de ácido láctico constituyen factores relacionados habitualmente con descensos de la DMO.

De acuerdo con los autores de la guía, tanto las personas con VIH como los médicos que los tratan deberían centrarse en factores importantes para la salud ósea, como una nutrición adecuada, sobre todo en lo que se refiere a la toma de vitamina D y calcio. Así, en la guía se recomienda ingerir diariamente 1.000-1.500mg de calcio y 800-1.000 UI de vitamina D. Aunque el sol incrementa los niveles de esta última, los expertos indicaron que no puede establecerse un grado de exposición a los rayos solares que aumente los niveles de vitamina D sin elevar el riesgo de padecer cáncer.

En personas con niveles bajos de testosterona, puede considerarse el uso de terapia de sustitución a través de la toma de testosterona exógena.
Otro factor importante es la realización de ejercicio físico, ya que incrementa la densidad mineral ósea. De este modo, los expertos aconsejan efectuar ejercicios con pesas, caminar o hacer jogging treinta minutos tres veces por semana.

El alendronato (Fosamax^®) y el zolendronato (Zometa^®) son dos fármacos para el tratamiento de primera línea de la osteoporosis en la población general. Ambos han sido evaluados en ensayos clínicos en personas con VIH y han aportado unos beneficios similares a los observados en la población no infectada con un patrón de efectos adversos semejante.

Sin embargo, como no se dispone de datos relativos al empleo de estos fármacos en pacientes con VIH a largo plazo, los momentos óptimos para empezar la terapia y para interrumpirla no están bien definidos. Algunos expertos recomiendan suspender la toma de estos medicamentos a los 5 años, durante los cuales debe realizarse un seguimiento minucioso.

En cuanto al tratamiento anti-VIH, los autores advirtieron que no existen estudios consistentes que sugieran que la sustitución de unos antirretrovirales por otros mejore la DMO y reduzca el riesgo de fracturas. No obstante, en algunas investigaciones se ha apuntado que tenofovir (Viread^®; también en Truvada^® ó Atripla^®) podría estar asociado con disminuciones de la densidad mineral ósea y con un incremento en el riesgo de fracturas. Es por ello que los expertos indicaron que, para personas con baja DMO que toman este antirretroviral, sería recomendable un mayor seguimiento o contemplar su posible sustitución.

Fuente: Aidsmeds.
Referencia: McComsey GA, Tebas P, Shane E, Yin MT, Overton ET, et al. Bone disease in HIV infection: a practical review and recommendations for HIV care providers.Clin Infect Dis.2010 Oct 15; 51(8): 937-946.

Comorbilidades en personas con VIH

La tasa de polipatología en pacientes seropositivos de mediana edad es similar a la observada en personas sin el virus de mayor edad

Juanse Hernández (gTt-VIH) - 11/10/2010

Según un estudio italiano cuyos resultados fueron presentados la semana pasada en el I Taller Internacional sobre Envejecimiento y VIH celebrado en Baltimore (EE UU), los pacientes con VIH de edades comprendidas entre 41 y 50 años tienen una prevalencia de múltiples comorbilidades no infecciosas semejante a la apreciada en personas seronegativas con edades entre 51 y 60 años. El estudio halló que las personas con VIH tienen una prevalencia mayor de cada una de las cinco enfermedades estudiadas: acontecimientos cardiovasculares, hipertensión, diabetes, fracturas óseas e insuficiencia renal.

Este análisis retrospectivo, de tipo caso-control, incluyó a 2.854 personas con VIH con experiencia en el uso de tratamiento antirretroviral, inscritas de forma consecutiva en unidades del VIH de centros hospitalarios de Módena (Italia) desde 2002 a 2009. Los investigadores emparejaron a cada persona con VIH con tres controles seronegativos por edad, sexo y etnia, incluidos en la base de datos del Observatorio ARNO, que registra datos epidemiológicos, de prescripciones farmacológicas, de admisiones y altas hospitalarias, y de pruebas diagnósticas y exámenes médicos de 11 millones de personas de toda Italia.

Los expertos buscaron tanto en los historiales de los casos con VIH como en los de los controles seronegativos la presencia de acontecimientos cardiovasculares, hipertensión, diabetes, fracturas óseas e insuficiencia renal, y definieron polipatología como la concurrencia de dos o más de estas enfermedades. Aunque la mayoría de los pacientes con VIH inscritos en el estudio procedían de una unidad especializada en enfermedades metabólicas, las tasas de prevalencia de las cinco comorbilidades o de polipatología en estos participantes no difirieron de las observadas en pacientes seropositivos atendidos en unidades generales del VIH.

El promedio de edad de la población total del estudio fue de 45,8 años. En el grupo de pacientes seropositivos, la duración mediana de la infección por VIH fue de 196 meses (rango intercuartil [RIC]: 136-248 meses). Los participantes con VIH habían tomado análogos de nucleósido durante un mediana de 111 meses (RIC: 60-152 meses), no análogos de nucleósido durante una mediana de 18 meses (RIC: 0-54 meses) e inhibidores de la proteasa durante una mediana de 38 meses (RIC: 0-74 meses). El recuento mediano nadir de CD4 [el más bajo alcanzado] fue de 170 células/mm³ (RIC: 66-263,5) y un 57,5% de las personas con VIH tuvieron un nadir de CD4 por debajo de 200 células/mm³. La carga viral era indetectable en un 71,3% de los integrantes del estudio.

Los resultados muestran que cada una de las enfermedades no infecciosas evaluadas fue más prevalente en los casos con VIH que en los controles seronegativos. Además, entre los pacientes seropositivos, la prevalencia de polipatología (concurrencia simultánea de dos o más enfermedades) fue significativamente mayor que en las personas sin VIH, y fue también más alta para cada uno de los grupos de edad analizados: de 40 años o menos: 3,9% en seropositivos frente a 0,5% en seronegativos; de 41 a 50 años: 9,0% en seropositivos frente a 1,9% en seronegativos; de 51 a 60 años: 20% en seropositivos frente a 6,6% en seronegativos; y de más de 60 años: 46,9% en seropositivos frente a 18,7% en seronegativos.

Los investigadores advirtieron que la tasa de polipatología entre las personas con VIH de 41 a 50 años fue similar a la observada en personas seronegativas de 51 a 60 años (9,0% y 6,6%; p= 0,282); y que la tasa de polipatología en pacientes seropositivos de 51 a 60 años fue parecida a la apreciada en personas sin VIH (20,0% y 18,7%).

Con el fin de identificar los factores pronóstico de polipatología, los autores del estudio diseñaron un modelo multivariable que consideró sexo, edad, recuento nadir de CD4 superior o inferior a 200 células/mmm³ y exposición acumulativa al tratamiento. El análisis reveló cuatros factores independientes predictores de polipatología: edad avanzada (p <0,001),>3 (p <0,001)>

En sus conclusiones, los investigadores advierten que la capacidad de detectar las comorbilidades en los pacientes con VIH podría haber diferido de la capacidad de detectar tales enfermedades en personas seronegativas, como consecuencia de los métodos de detección intrínsecamente diferentes utilizados. Pese a ello, reconocen la necesidad de estrategias más contundentes para el diagnóstico y tratamiento de las comorbilidades en personas con VIH en una edad más temprana.

Fuente: NATAP.
Referencia: Guaraldi G, Menozzi M, Zona S, et al. CD4 nadir and antiretroviral exposure predict premature polypathology onset. First International Workshop on HIV and Aging. October 4-5, 2010. Baltimore. Abstract O_15.