El 10% de las personas con carga viral indetectable podrían tener replicación activa a nivel cerebral

Este hecho incrementaría el riesgo de deterioro cognitivo

Francesc Martínez (gTt-VIH) - 30/11/2010

Según un estudio sueco publicado en la edición del 4 de noviembre de The Journal of Infectious Diseases, el 10% de los pacientes con VIH bajo terapia antirretroviral (TARV) y carga viral plasmática indetectable presentan una replicación activa del VIH tanto en el cerebro como en la médula espinal. Este hecho podría explicar por qué la inflamación de bajo nivel y el deterioro cognitivo persisten en algunas personas que siguen una TARV eficaz.

Un factor importante que podría afectar de forma significativa a la actividad del VIH en el sistema nervioso central (SNC) son las diferentes capacidades de los antirretrovirales para atravesar la barrera hematoencefálica y, por lo tanto, para alcanzar concentraciones efectivas a nivel del SNC.

Para explorar la interacción entre la capacidad de penetración de los antirretrovirales en el sistema nervioso central, las diferencias entre la replicación viral plasmática y la acaecida en el SNC y la inflamación causada por la replicación viral subyacente, los autores del estudio examinaron muestras sanguíneas de 69 personas con VIH que tomaban TARV con viremia plasmática indetectable.

Los investigadores hallaron que el 10% de los participantes tenían una carga viral detectable en el líquido cefalorraquídeo (LCR), que es el fluido en el que se encuentra el sistema nervioso central. Al comparar los datos de los pacientes con viremia detectable en el LCR con los de aquellos con carga viral indetectable en dicho fluido, se apreció que las personas que tenían viremia detectable llevaban más tiempo bajo TARV y mostraban una mayor probabilidad de experimentar repuntes virales plasmáticos e interrupciones del tratamiento.

No se encontraron relaciones estadísticamente significativas entre los regímenes de antirretrovirales y la respuesta virológica discordante SNC/plasma. Sin embargo, se observó cierta tendencia a un mayor riesgo de presentar replicación del VIH en el cerebro en aquellas personas que tomaban tenofovir (Viread^®, tambien en Truvada^® y Atripla^®) o abacavir (Ziagen^®, también en Kivexa^® y Trizivir^®) respecto a aquellas que recibían zidovudina (AZT, Retrovir^®, también en Combivir^® y Trizivir^®).

De forma sorprendente, los coeficientes de penetración de los antirretrovirales a nivel del SNC –conocidos como CPE (siglas en inglés de eficacia de la penetración en el sistema nervioso central)– no fueron un buen factor de predicción ni de respuesta virológica discordante SNC/plasma y tampoco de probabilidad de inflamación a nivel cerebral.

No obstante, la asociación entre la respuesta virológica discordante SNC/plasma y los CPE sí que había sido apreciada en otros ensayos, por lo que será necesario investigar con mayor atención este aspecto en otros estudios para evaluar la utilidad de los coeficientes de penetración de los antirretrovirales en el sistema nervioso central.

Como la mayoría de los fármacos anti-VIH utilizados en la actualidad presentan una baja penetración a nivel del SNC, esto podría constituir un problema importante, dada la cronificación de la infección y el elevado porcentaje de personas con carga viral plasmática indetectable y carga viral detectable en el sistema nervioso central mostrados por el presente estudio.

Fuente: Aidsmeds / Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH.
Referencia: Edén A, Fuchs D, Hagberg L, Nilsson S, Spudich S, et al. HIV-1 Viral Escape in Cerebrospinal Fluid of Subjects on Suppressive Antiretroviral Treatment. J Infect Dis. 2010 Dec 15; 202(12):1.819-1.825. Epub 2010 Nov 4.

Truvada® se muestra eficaz en la prevención del VIH en un ensayo en hombres que practican sexo con hombres

El fármaco redujo el riesgo de transmisión en un 44%

Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH - 29/11/2010

Según los resultados de un estudio publicado en la edición del 23 de noviembre de New England Journal of Medicine, el uso de una combinación de dos fármacos antirretrovirales, tenofovir y emtricitabina (Truvada^®; también por separado como Viread^® y Emtriva^®, respectivamente), administrada a un grupo de hombres que practican sexo con hombres (HSH) sin VIH, pero en situación de alto riesgo, fue capaz de reducir en un 44% la probabilidad de adquirir el virus.

La búsqueda de nuevas estrategias preventivas de la transmisión del VIH es un camino dificultoso a la vez que necesario –se calcula que, cada año, tienen lugar 2,7 millones de nuevas infecciones en el mundo-. Los datos epidemiológicos evidencian cómo las tasas de nuevos diagnósticos de VIH continúan aumentando entre los grupos más vulnerables, entre ellos los HSH.

Junto con la investigación de nuevas herramientas preventivas -como las vacunas o los microbicidas-, que podrían marcar un punto de inflexión en el curso de la epidemia, los investigadores están tratando de descubrir otras intervenciones que permitan disminuir el riesgo de transmisión del VIH. Una de estas estrategias en fase de investigación es el empleo regular de fármacos antirretrovirales administrados a personas seronegativas para evitar la transmisión ante una potencial exposición al virus, lo que se conoce con el nombre de profilaxis pre-exposición (PPrE).

Con el objetivo de evaluar la capacidad preventiva de la combinación de tenofovir y emtricitabina como PPrE, un equipo internacional de investigadores llevó a cabo el estudio iPrEx. El ensayo contó con la participación de 2.470 HSH y 29 mujeres transgénero en 11 centros de Brasil, Ecuador, Perú, Sudáfrica, Tailandia y EE UU, y se realizó entre julio de 2007 y diciembre de 2009. Ninguno de los participantes tenía VIH (exceptuando diez casos de falsos negativos en la prueba diagnóstica de cribado) al inicio del estudio, todos eran sexualmente activos y fueron considerados como en situación de alto riesgo de contraer la infección por VIH -con un promedio de 18 parejas sexuales en los últimos tres meses y relaciones sexuales anales receptivas en el 60% de los casos-.

Los participantes fueron distribuidos de forma aleatoria para recibir tenofovir/emtricitabina (300/200mg) o bien placebo, en ambos casos una vez al día. El seguimiento duró una mediana de 1,2 años, alcanzando un máximo de 2,8 años.

Además de la medicación, las personas incluidas en el estudio tuvieron acceso a servicios de counselling para la reducción de riesgos, pruebas diagnósticas de la infección por VIH mensualmente, preservativos gratuitos, y tratamiento y diagnóstico de otras infecciones de transmisión sexual (ITS). En las visitas, se efectuaron recuentos de los comprimidos para valorar el nivel de adhesión y, además, se llevaron a cabo sesiones de counselling con objeto de incrementarlo.

Se registró un total de 100 nuevas infecciones a lo largo de los 3.324 persona-años de seguimiento -y diez infecciones adicionales fueron consideradas como producidas al inicio del estudio-.

Treinta y seis de las nuevas infecciones se dieron en los 1.251 integrantes del grupo con tenofovir/emtricitabina, mientras que las 64 restantes se produjeron entre los 1.248 participantes del grupo con placebo. Esta diferencia representó una reducción relativa del riesgo de infección por VIH de un 43,8% (p= 0,005).

La reducción absoluta del riesgo de infección entre las personas que recibieron tenofovir y emtricitabina fue, aproximadamente, de 2 por cada 100 persona-años, lo que significa que si 100 HSH en alto riesgo de infección por VIH tomasen la combinación antirretroviral durante un año, se calcula que se evitarían dos nuevas infecciones.

Los beneficios fueron mayores en aquellas personas con mayor adhesión. En pacientes con una adhesión ³50% (que tomaban, al menos, la mitad de los comprimidos prescritos), la reducción del riesgo fue del 50,2% (p= 0,006), mientras que en participantes con una adhesión ³90%, la disminución del riesgo de transmisión llegó hasta el 72,8% (p= 0,001).

En el grupo que recibió tenofovir/emtricitabina, las personas con niveles de fármacos detectables presentaron un riesgo 13 veces inferior al de aquellas con niveles indetectables de adquirir la infección. De hecho, sólo tres de los 36 pacientes infectados en dicho grupo tenían niveles detectables de fármacos en plasma, todos ellos por debajo del promedio de concentración celular.

No se observaron diferencias significativas en el grado de protección debidas al origen étnico, región geográfica, edad, estar o no circuncidado, nivel educativo o uso de alcohol.

Durante el estudio, los participantes redujeron las conductas de riesgo, utilizando condones con más frecuencia y teniendo un menor número de parejas sexuales. No se detectaron nuevas mutaciones de resistencia a antirretrovirales en aquellos pacientes que adquirieron la infección durante el ensayo. Sin embargo, en tres personas ya infectadas al empezar el estudio -pero diagnosticadas posteriormente- se detectaron virus resistentes a emtricitabina.

Entre los pacientes que tomaron la combinación de tenofovir y emtricitabina y que resultaron infectados por VIH a lo largo del estudio, no se apreció que la toma de antirretrovirales redujera la gravedad de la infección. De hecho, el nivel de carga viral en este grupo de participantes no difirió del hallado entre los HSH que recibieron placebo. Asimismo, los investigadores observaron que el uso de la combinación antirretroviral entre los participantes que se infectaron no retrasó la detección de material genético del VIH, ni la producción ni detección de anticuerpos del virus en sangre, y tampoco proporcionó ningún otro beneficio.

En general, la combinación tenofovir/emtricitabina fue bien tolerada. Las personas que tomaban los fármacos mostraron una probabilidad de experimentar náuseas moderadas durante las primeras 4 semanas de tratamiento superior a la advertida en aquellos que recibían placebo (22 y 10 acontecimientos, de forma respectiva), aunque su incidencia disminuyó con el tiempo. Ambos grupos presentaron unas tasas similares de efectos adversos graves.

El 2% de los participantes del grupo con tenofovir/emtricitabina y el 1% de aquellos con placebo experimentaron elevaciones de creatinina sérica, un marcador de función renal alterada. La mayor parte de estos casos fueron leves, pero en 7 personas del grupo con tenofovir/emtricitabina y en 3 del grupo con placebo se interrumpió el tratamiento por esta razón.

Los resultados del presente estudio ponen de manifiesto que la estrategia terapéutica evaluada (tenofovir/emtricitabina como PPrE) ha arrojado unos resultados prometedores con una buena tolerabilidad. Es una noticia positiva que el ensayo haya podido demostrar que la PPrE consiguió reducir en un 44% el número de infecciones, puesto que constituye una demostración de que la ‘prueba de concepto’ funciona y justifica la realización de futuros estudios para probar la eficacia y seguridad de esta intervención preventiva. Un obstáculo ya previsto que se ha confirmado en este estudio es que se requiere un alto nivel de adhesión al tratamiento (es decir, tomar la medicación tal y como ha sido pautada), por lo que, si este tipo de profilaxis se lleva algún día a la práctica, se deberá prestar especial atención a las dificultades que pueda presentar la persona a la hora de seguir la PPrE de forma correcta y lograr así que su eficacia sea máxima.

La profilaxis pre-exposición es una estrategia preventiva que, de aprobarse en un futuro, se sumaría a los métodos ya existentes (como por ejemplo los preservativos -masculinos y femeninos–, o la circuncisión en la transmisión sexual, o el intercambio de jeringuillas en la transmisión parenteral) o a otros que están en distintas fases de investigación (como las vacunas o los microbicidas) y, en consecuencia, resulta de gran interés, ya que cuantas más herramientas preventivas existan, más posibilidades habrá de que éstas se ajusten y respondan a las necesidades de una persona o población en concreto.

No obstante, esta intervención profiláctica con antirretrovirales también tiene ciertos inconvenientes. En primer lugar, por su naturaleza, debe valorarse muy bien quién puede beneficiarse de ella, ya que administrarla a la población general (por ejemplo, como ocurre con los preservativos) resultaría muy costoso. Éste es un aspecto que suscita ciertas críticas entre los expertos y los grupos de activistas del VIH, puesto que consideran que se trata de una herramienta de la que no se podrán beneficiar la mayoría de las personas, sobre todo en los entornos más pobres, donde la epidemia es endémica. Sólo hay que recordar que todavía no se ha alcanzado el acceso universal al tratamiento antirretroviral para personas que ya viven con VIH, por lo que es poco realista esperar que se pueda generalizar esta intervención en muchos países, al menos a corto plazo. En este sentido, desempeñarán un papel fundamental los laboratorios farmacéuticos y sus políticas sobre precios si realmente están dispuestos a que la PPrE esté al alcance de todo el mundo, pero en especial de las personas que más la necesitarían, y a que ésta no quede relegada a una estrategia preventiva exclusiva para los países más ricos.

Por otro lado, tampoco hay que olvidarse del riesgo de que la PPrE pueda administrarse a personas que, siendo portadoras del VIH, no hayan sido diagnosticadas, o que siendo seronegativas, puedan infectarse en el transcurso del tratamiento. En estos supuestos, la persona estaría recibiendo una terapia que no sería apropiada para combatir su infección, lo que podría conllevar a que el virus desarrollase mutaciones de resistencia a los fármacos incluidos en la PPrE, pudiendo comprometer las futuras opciones de tratamiento del paciente.

Con todo, la noticia es positiva, pues permitirá ampliar el abanico de la prevención del VIH, y su uso, en determinados contextos, debería complementar (y no sustituir) el empleo de estrategias preventivas de eficacia probada, como son, por ejemplo, los preservativos. Sería deseable que los resultados de estudios como el que ahora se presenta, o como otros que están en marcha, arrojen algo más de luz sobre los aspectos más controvertidos que han acompañado al desarrollo de la PPrE, como por ejemplo: cuál sería la mejor pauta de dosificación, cómo abordar la potencial desinhibición del comportamiento sexual, cómo conseguir un nivel elevado de adhesión al tratamiento, o cómo manejar los posibles efectos secundarios.

Fuente: HIVandHepatitis / CATIE News / Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH.
Referencia: Grant RM, Lama JR, Anderson PL, et al. Preexposure Chemoprophylaxis for HIV Prevention in Men Who Have Sex with Men. N Engl J Med. 2010 November 23.

Glasgow 2010: Eficacia similar de rilpivirina y efavirenz en personas con VIH coinfectadas por hepatitis víricas

Francesc Martínez (gTt-VIH) - 24/11/2010

Rilpivirina (ó TMC278) es un inhibidor de la transcriptasa inversa no análogo de nucleósido [ITINN] en investigación que está siendo analizado en dos ensayos clínicos de fase III llamados ECHO y THRIVE. Tras los prometedores resultados presentados en la XVIII Conferencia Internacional del Sida, que tuvo lugar el pasado mes de julio en Viena, en que rilpivirina se mostró no inferior a efavirenz [Sustiva^®, también en Atripla^®], en el X Congreso Internacional sobre Terapia Farmacológica en la Infección por VIH, celebrado entre el 7 y el 11 de este mes en Glasgow (Escocia, Reino Unido), se presentó un subanálisis de los mismos dos estudios relativo a los resultados de eficacia y seguridad obtenidos por participantes coinfectados por el virus de la hepatitis B (VHB) y/o por el virus de la hepatitis C (VHC).

El objeto del presente análisis responde al hecho -apuntado por algunos estudios- de que las personas con VIH coinfectadas por VHB y/o VHC tienen un mayor riesgo de experimentar efectos adversos de tipo hepático al tomar ITINN.

Los principales criterios de inclusión en ambos ensayos fueron: tener una carga viral igual o superior a 5.000 copias/mL, sin mutaciones de resistencia a ITINN, y estar infectados por VIH sensible a los inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleósido (ITIN), utilizados en el estudio como terapia de base optimizada [TBO].

Los participantes fueron distribuidos aleatoriamente para recibir rilpivirina (25mg una vez al día) o efavirenz (600mg una vez al día), en ambos casos junto a tenofovir/emtricitabina (Truvada^®, también por separado como Viread^® y Emtriva^®, respectivamente), zidovudina/lamivudina (Combivir^®, también por separado como Retrovir^® y Epivir^®, de manera respectiva) o abacavir/lamivudina (Kivexa^®, también por separado como Ziagen^® y Epivir^®, respectivamente).

Los pacientes con una disfunción hepática significativa desde el punto de vista clínico o con unos niveles de las enzimas ALT y AST que excedieran 5 veces el límite superior de normalidad fueron excluidos del estudio, así como aquellas personas con hepatitis vírica aguda.

De los 1.335 participantes de los estudios en los que se evaluó la presencia de VHB y VHC al comienzo del análisis, el 7% de los integrantes del grupo con rilpivirina y el 8% de los del grupo que tomó efavirenz estaban coinfectados por VHC, VHB o por ambos virus. Durante los ensayos, ocho personas (5 del grupo con rilpivirina y 3 del grupo con efavirenz) se infectaron por alguno de los dos virus hepáticos.

En función de las características iniciales, la proporción de pacientes coinfectados en el grupo que tomaba rilpivirina con una carga viral ≥100.000 copias/mL (61%) fue superior a la observada en el grupo de coinfectados al que se administraba efavirenz (48%) y en los grupos de monoinfectados con rilpivirina (45%) o efavirenz (52%).

La proporción de personas que alcanzaron una carga viral indetectable fue inferior en el grupo de pacientes coinfectados (73% con rilpivirina y 79% con efavirenz) respecto a la hallada en el grupo de participantes monoinfectados [85% con rilpivirina y 83% con efavirenz].

Las tasas de fracaso virológico fueron aproximadamente de un 10% en los grupos con rilpivirina y de un 5% en aquéllos que tomaron efavirenz. El hecho de estar o no coinfectado por hepatitis víricas no afectó a estos porcentajes.

Los cambios en los recuentos de CD4 fueron mayores en los participantes monoinfectados que en los coinfectados. En personas coinfectadas, el cambio medio en los recuentos de CD4 fue inferior en las que tomaron rilpivirina (+137 células/mm³) que en las que recibieron efavirenz (+192 células/mm³). Sin embargo, en lo que se refiere al cambio en el recuento desde el punto de vista porcentual, los resultados fueron similares con ambos fármacos.

La incidencia global de efectos adversos de tipo hepático fue baja con ambos tratamientos (en el 6% de pacientes que recibieron rilpivirina y en el 7% de los que tomaron efavirenz). Sólo se produjeron un 2% de efectos secundarios posiblemente relacionados con los fármacos en ambos grupos de tratamiento.

En el caso de las personas coinfectadas, se apreció una mayor incidencia de efectos adversos hepáticos y de anormalidades en las pruebas de laboratorio, sobre todo incrementos en las transaminasas ALT y AST. Así, mientras que en pacientes monoinfectados el porcentaje de efectos adversos hepáticos fue del 4% con rilpivirina y del 5% con efavirenz, en las personas coinfectadas los porcentajes fueron del 28% y el 26% con rilpivirina y efavirenz, respectivamente.

En cuanto a las anomalías en las pruebas de laboratorio, tuvieron lugar en el 17% de pacientes coinfectados que tomaban rilpivirina, en el 12% de personas monoinfectadas a las que se administró efavirenz y en el 3% de los participantes monoinfectados, con independencia del tratamiento que recibieron.

Los investigadores concluyeron que rilpivirina y efavirenz fueron bien tolerados, sin diferencias a nivel hepático. Los efectos adversos en el hígado fueron más frecuentes en los pacientes coinfectados, pero sin diferencias entre las dos terapias evaluadas. Las respuestas virológicas fueron parecidas con ambos tratamientos, tanto en personas monoinfectadas como en coinfectadas -en las que los niveles de respuesta fueron inferiores-.

Fuente: NATAP / Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH.

Referencia: Nelson M, Amaya G, Clumeck N, Arns Da Cunha C, Jayaweera D, et al. Efficacy and safety of TMC278 in treatment-naïve, HIV-1-infected patients with HBV/HCV co-infection enrolled in the phase III ECHO and THRIVE trials. Tenth International Congress on Drug Therapy in HIV Infection. November 7-11, 2010. Glasgow. Poster P210.

Glasgow 2010: Maraviroc podría lograr incrementos en los niveles de células CD4+ y CD8+ superiores a otros antirretrovirales

Dicho efecto podría ser útil para personas con respuesta discordante

Francesc Martínez (gTt-VIH) - 15/11/2010

Un equipo internacional de investigadores ha llevado a cabo un estudio, presentado en el X Congreso Internacional sobre Terapia Farmacológica en la Infección por VIH, celebrado la semana pasada en Glasgow (Escocia, Reino Unido), en el que se han observado aumentos en los niveles de células CD4+ y CD8+ en aquellas personas infectadas por VIH con tropismo CCR5 que tomaban terapias basadas en maraviroc (Celsentri^®) superiores a los apreciados en las que seguían tratamientos sin dicho fármaco.

La presente investigación se basó en el análisis de los cambios a largo plazo en los niveles de células CD4+ y CD8+ en tres estudios que están siendo realizados con personas con VIH que tienen tropismo CCR5: MOTIVATE (que compara maraviroc una o dos veces al día con placebo, administrados ambos junto a una terapia de base optimizada [TBO], en personas con experiencia en tratamientos), MERIT (que compara maraviroc dos veces al día con efavirenz [Sustiva^®, también en Atripla^®], en los dos casos junto a zidovudina/lamivudina [AZT/3TC, Combivir^®, también disponibles por separado como Retrovir^® y Epivir^®, respectivamente] en personas sin experiencia en tratamientos) y el estudio 1078 (que compara maraviroc una vez al día con tenofovir/emtricitabina (TDF/FTC, Truvada^®, también en Atripla^® y disponibles por separado como Viread^® y Emtriva^®, de forma respectiva). De los ensayos MOTIVATE y MERIT se compararon los resultados a 96 semanas y del 1078 sólo se disponía de resultados a 24 semanas.

Al examinar los incrementos en los niveles de células CD4+, se advirtió que éstos fueron mayores en los grupos con maraviroc, diferencia que se mantuvo a lo largo de las 96 semanas estudiadas en el MERIT y el MOTIVATE y en las 24 del ensayo 1078. En la misma línea, los aumentos en los niveles de células CD8+ fueron mayores en los grupos que tomaron maraviroc en los tres ensayos durante todo el período analizado.

Al evaluar los resultados de los tres estudios a 24 semanas, los niveles de CD4+ se incrementaron una mediana de 100,5 células/mm³ en los grupos con maraviroc y una mediana de 84,5 células/mm³ en los grupos sin el fármaco. En el mismo período evaluado, los niveles de CD8+ aumentaron una mediana de 153 células/mm³ en los grupos con maraviroc y una mediana de 61 células/mm³ en los grupos sin el fármaco.

En la semana 96 de los estudios MERIT y MOTIVATE, los incrementos en los recuentos de CD4+ fueron de 129,5 y 100,3 células/mm³ en los grupos con o sin maraviroc, respectivamente. Los cambios en los recuentos de CD8+ fueron de +96 células/mm³ en los grupos con maraviroc y de -72 células/mm³ en los grupos sin el fármaco. En todos los estudios analizados, las diferencias en los recuentos de células CD4+ y CD8+ fueron independientes de los cambios en los niveles de carga viral.

Los autores del estudio concluyeron que los regímenes antirretrovirales basados en maraviroc alcanzaron –de forma continuada durante dos años– unos incrementos en los niveles de células CD4+ y CD8+ superiores a los observados con combinaciones sin este fármaco.

Estos resultados podrían respaldar el uso de maraviroc en personas con VIH con una respuesta discordante, es decir, capaces de lograr una carga viral indetectable pero con aumentos muy limitados en los niveles de células CD4+.

Fuente: Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH.
Referencia: Lazzarin A, Sierra-Maderno JG, Battegay M, et al. Maraviroc increases CD4+ and CD8+ cells: long-term data from the maraviroc clinical development program. Tenth International Congress on Drug Therapy in HIV Infection. November 7-11, 2010. Glasgow. Abstract O422.

La respuesta a darunavir es similar en hombres y mujeres

Sin embargo, la población femenina presentó una mayor tasa de abandono en el ensayo clínico GRACE

Frances Martínez (gTt-VIH) - 29/09/2010

Un estudio conocido como GRACE [Género, Raza y Experiencia Clínica, en sus siglas en inglés], cuyos resultados han sido publicados en la edición del 21 de septiembre de Annals of Internal Medicine, no halló diferencias significativas entre hombres y mujeres en la respuesta a darunavir (Prezista^®) potenciado con ritonavir (Norvir^®).

La inclusión de mujeres en los ensayos clínicos y su permanencia siempre resulta un proceso complicado. De hecho, en el presente estudio, casi un tercio de las participantes lo abandonaron, un porcentaje muy superior al de los participantes masculinos, entre los que la tasa de abandono fue inferior al 25%.

El ensayo GRACE fue realizado entre octubre de 2006 y diciembre de 2008 en sesenta y cinco centros de EE UU, Puerto Rico y Canadá. En el estudio se evaluó la eficacia de los fármacos, sus efectos adversos y su tolerabilidad tanto en hombres como en mujeres.

Un total de 429 personas con VIH con experiencia en tratamientos participaron en el ensayo. De éstas, 287 (66,9%) eran mujeres y 142 (33,1%), hombres. El 84% de los participantes eran de etnia negra o latinos. Cabe destacar el elevado porcentaje de mujeres inscritas en el estudio, ya que, en la gran mayoría de ensayos, no se alcanza el 25% de participantes de sexo femenino.

Las personas que integraron el estudio recibieron 600mg de darunavir y 100mg de ritonavir dos veces al día. También se pudo disponer de etravirina (Intelence^®), tenofovir (Viread^®, también en Truvada^® y Atripla^®) y emtricitabina (Emtriva^®, también en Truvada^® y Atripla^®) para los casos en que fuera necesario el uso de más fármacos.

Los porcentajes de hombres y mujeres que lograron la supresión viral durante el estudio fueron similares, aunque la tasa de abandono fue superior en la población femenina [32,8 y 23,2% en mujeres y hombres, respectivamente].

Al examinar la respuesta al tratamiento de todas las personas que entraron en el estudio -incluyendo aquéllas que finalmente lo abandonaron-, la tasa de respuesta en mujeres (50,9%) fue inferior a la observada en hombres (58,5%). Sin embargo, al excluir a las personas que se retiraron del estudio por razones diferentes al fracaso virológico, las tasas de respuesta en mujeres (73,0%) y hombres (73,5%) fueron parecidas.

Los efectos adversos también fueron similares entre ambos sexos. Tanto en hombres como en mujeres los efectos secundarios más comunes fueron náuseas (incidencia del 5,2% en mujeres y del 2,8% en hombres), diarrea (4,5% en mujeres y 4,9% en hombres) y exantema cutáneo (2,1% en mujeres y 2,8% en hombres).

En relación con los aspectos étnicos, en el estudio se apreció que las mujeres negras presentaban una menor tasa de adhesión (del 63,3%) que las latinas (66,7%) o blancas (73,9%), lo que, como pudo observarse en el análisis multivariable, repercutió en una menor tasa de respuesta.

Los resultados del presente estudio evidencian los problemas que tienen las mujeres para participar en los estudios, que las conducen a mayores tasas de abandono por causas ajenas a la eficacia del tratamiento -posiblemente debido a la falta de disponibilidad para el estudio derivada de sus responsabilidades-. Así, parece necesario el uso de incentivos para favorecer su participación, como algún tipo de remuneración o servicios de guardería en los centros de seguimiento que les permitan acudir cuando estén cuidando de sus hijos. La menor adhesión observada en mujeres de etnia negra puede responder a causas socioeconómicas, que también deberían tenerse en cuenta a la hora de diseñar los estudios.

Fuente: Sciencedaily.com.
Referencia: Currier J, Averitt Bridge D, Hagins D, Zorrilla CD, Feinberg J, et al.Sex-based outcomes of darunavir-ritonavir therapy: a single-group trial.Ann Intern Med. 2010 Sep 21; 153(6): 349-357.

ICAAC 2010: Tener cargas virales elevadas y una mala adhesión aumentan la incidencia de fracaso virológico con rilpivirina

Una vez que éste tiene lugar, puede haberse desarrollado resistencia a etravirina

Frances Martínez (gTt-VIH) - 28/09/2010

Las personas que presentan una mala adhesión al tratamiento anti-VIH o que lo inician con una viremia elevada y que toman un régimen antirretroviral basado en rilpivirina (TMC278) tienen una probabilidad de experimentar fracaso virológico superior a la que tendrían con un régimen con efavirenz (Sustiva^®, también en Atripla®), según los resultados de un estudio presentado en la 50 Conferencia Interciencias sobre Agentes Antimicrobianos y Quimioterapia [ICAAC, en sus siglas en inglés] celebrada la semana pasada en Boston (EE UU).

Rilpivirina es un inhibidor de la transcriptasa inversa no análogo de nucleósido (ITINN) que está siendo investigado para tratar a personas con VIH sin experiencia en tratamientos. Además, también se está desarrollando la formulación en un único comprimido junto a tenofovir (Viread^®, también en Truvada^® y Atripla^®) y emtricitabina [Emtriva^®, también en Truvada^® y Atripla^®].

Otros estudios presentados durante la misma conferencia revelaron que rilpivirina es más tolerable que efavirenz, pero que existía una mayor probabilidad de experimentar fracaso virológico con el nuevo fármaco. En los estudios se consideró fracaso virológico no alcanzar una carga viral indetectable en dos pruebas consecutivas, tener un incremento de 0,5log10 respecto a la medición más baja de carga viral o presentar dos pruebas consecutivas con viremia detectable tras una supresión viral inicial.

Los autores del presente estudio examinaron datos provenientes de los estudios ECHO y THRIVE, que compararon rilpivirina con efavirenz en personas naive.

En el análisis de estos datos se halló que los participantes que tomaban rilpivirina eran más susceptibles de padecer fracaso virológico si tenían problemas de adhesión o si empezaban el tratamiento con cargas virales elevadas.

En personas con buena adhesión y cargas virales inferiores a 100.000 copias/mL, no se observaron diferencias en la probabilidad de experimentar fracaso virológico entre las que tomaron efavirenz y aquéllas que recibieron rilpivirina.

Sin embargo, en pacientes con buena adhesión pero cargas virales elevadas, la probabilidad de experimentar fracaso virológico en el grupo con rilpivirina triplicó a la del grupo con efavirenz; en personas con mala adhesión y una viremia inicial no elevada, la probabilidad de fracaso en el grupo que tomó rilpivirina duplicó a la del grupo con efavirenz, y en pacientes con mala adhesión y cargas virales elevadas, dicha probabilidad de fracaso virológico en el grupo con rilpivirina también triplicó a la del grupo con efavirenz.

Otro aspecto importante analizado por el estudio fue el desarrollo de resistencias. Entre las personas con fracaso virológico, el porcentaje de mutaciones de resistencia en el grupo con efavirenz fue superior al del grupo con rilpivirina.

Entre los pacientes que experimentaron fracaso virológico con efavirenz, la mutación más común fue la K103N, la cual no impide el uso posterior de etravirina (Intelence^®), el ITINN de segunda línea.

En cambio, en el caso de rilpivirina, la mutación más habitual fue la E138K. Además, el 23% de las personas con fracaso virológico después de ser tratadas con este antirretroviral tenían tres ó más mutaciones de resistencia. Ambos aspectos reducen la probabilidad de que el tratamiento con etravirina funcione tras el fracaso de rilpivirina. Por otra parte, las mutaciones de resistencia a los inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleósido (ITIN) fueron más frecuentes en el grupo con rilpivirina.

En conclusión, este estudio pone de manifiesto la necesidad de tener en cuenta la viremia inicial y los posibles problemas de adhesión con el objetivo de minimizar la probabilidad de fracaso virológico y desarrollo de mutaciones de resistencia en el tratamiento con rilpivirina. Se precisarán más estudios para verificar los hallazgos del presente y evaluar su impacto sobre la futura utilidad clínica de rilpivirina una vez sea aprobada.

Fuente: Aidsmeds.com.
Referencia: Rimsky L, Eron J, Clotet B, Vingerhoets J, Azijn H, et al. Characterization of the Resistance Profile of TMC278: 48-week Analysis of the Phase 3 Studies ECHO and THRIVE. 50th Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy (ICAAC 2010). Boston, September 12-15, 2010. Abstract H-1810.

ICAAC 2010: Quad se muestra no inferior a Atripa® en un ensayo de fase II a 48 semanas

Cobicistat potencia de forma eficaz los niveles de elvitegravir y atazanavir

Juanse Hernández (gTt-VIH) - 15/09/2010

Según los resultados de un ensayo de fase II presentados esta semana en la 50 Conferencia Interciencias sobre Agentes Antimicrobianos y Quimioterapia [ICAAC, en sus siglas en inglés], el fármaco experimental que combina cuatro antirretrovirales en un único comprimido de una sola toma diaria (conocido en inglés como Quad) continúa mostrando una potente actividad antiviral y una buena tolerabilidad a 48 semanas. Este nuevo compuesto, que está siendo desarrollado por Gilead Sciences, contiene elvitegravir (un inhibidor de la integrasa en investigación), cobicistat (ó GS-9350, un potenciador de los niveles de elvitegravir también experimental), tenofovir y emtricitabina (Viread^® y Emtriva^®, respectivamente; coformulados en Truvada^®). En la misma conferencia, también se han presentado los resultados de otro ensayo de fase II que muestran que cobicistat tiene una eficacia similar a ritonavir (Norvir^®) potenciando los niveles en sangre del inhibidor de la proteasa atazanavir (Reyataz^®).

Los fármacos potenciadores, como ritonavir o el nuevo cobicistat en experimentación, actúan inhibiendo enzimas hepáticas responsables de la metabolización de otros medicamentos incluidos en el régimen antirretroviral. Disminuyendo la actividad de estas enzimas, los potenciadores permiten mantener unos niveles elevados en sangre de los inhibidores de la proteasa a los que ritonavir acompaña o de elvitegravir y atazanavir a los que cobicistat potencia, lo que implica una mayor eficacia y una mayor comodidad en la toma, dado que se reduce la cantidad de fármaco necesaria para inhibir la replicación del VIH, así como el número de tomas. A diferencia de ritonavir, el único potenciador actualmente comercializado, cobicistat no tiene actividad antiviral por sí mismo.

Los resultados a 24 semanas de los dos estudios de los que ahora conocemos datos a 48 semanas fueron presentados a principios de este año en la XVII Conferencia sobre Retrovirus e Infecciones Oportunistas.

Quad frente a Atripla^® (estudio 236-0104)

Se trata de un ensayo de fase II, doble ciego, doble placebo y con brazo control que compara Quad (elvitegravir/cobicistat/tenofovir/emtricitabina) con Atripla^® (efavirenz/tenofovir/emtricitabina) en pacientes con VIH sin experiencia previa en el uso de medicación antirretroviral. El estudio incluyó a 71 participantes que fueron distribuidos de forma aleatoria para recibir Quad (n= 48) ó Atripla^® (n= 23), una vez al día, durante 48 semanas. La mayoría de los participantes [aproximadamente un 90%] eran hombres, con un promedio de edad de 35 años; alrededor de un 75% eran de etnia blanca. Los integrantes del ensayo debían cumplir los siguientes criterios de inclusión: carga viral igual o superior a 5.000 copias/mL, recuentos de CD4 iguales o superiores a 50 células/mm³ y no presentar resistencia a análogos de nucleósido (ITIN), a no análogos de nucleósido (ITINN) o a inhibidores de la proteasa (IP).

Los resultados revelan que, en el análisis por intención de tratamiento (pérdida = fracaso) a las 48 semanas, el 90% de los participantes que recibieron Quad y un 83% de los que tomaron Atripla^® lograron reducir su carga viral hasta niveles indetectables (<50>, lo que muestra la no inferioridad del comprimido cuádruple respecto al triple. En el análisis por intención de tratamiento en el que fueron excluidos los pacientes que se retiraron o interrumpieron el tratamiento, un 96% de los participantes en el grupo de Quad y un 95% en el de Atripla^® alcanzaron la indetectabilidad viral.

Por lo que respecta a los aumentos en el recuento mediano de células CD4 (que habían sido similares a la semana 24), se observó una mejor respuesta en el grupo de Quad (incremento de 240 células/mm³) que en el de Atripla^® (incremento de 162 células/mm³).

Las tasas de interrupciones y efectos secundarios fueron parecidas en ambos brazos del estudio. Tres participantes interrumpieron la terapia en cada uno de los dos grupos de tratamiento: de los que interrumpieron Atripla^®, un participante lo hizo debido a los efectos secundarios. De los tres que interrumpieron la toma de Quad, ninguno lo hizo como consecuencia de los efectos adversos.

Un 46% de las personas que recibieron Quad y un 57% de las que tomaron Atripla^® experimentaron efectos secundarios de cualquier grado relacionados con el fármaco. Según los investigadores, esta diferencia a favor de Quad se debe, principalmente, a que las personas que recibieron Atripla^® sufrieron más efectos adversos que afectan al sistema nervioso central.

Sin embargo, la tasa media de filtración glomerular estimada [TFGe; un cálculo que permite conocer el estado de la función renal] fue peor en el grupo de participantes que tomaron Quad (cambio de -20 mL/min ó -14%) que en el de las personas que recibieron Atripla^® (-4 mL/min ó -4%).

Sobre la base de todos estos resultados, los investigadores señalan en sus conclusiones que el comprimido cuádruple Quad, de una sola toma diaria, “fue bien tolerado y mantuvo una tasa elevada de supresión viral (90%) no inferior a Atripla^® (83%)”.

Cobicistat frente a Norvir (estudio 216-0105)

Se trata de un ensayo de fase II, doble ciego y con brazo control realizado en pacientes sin experiencia previa en el uso de medicación antirretroviral, que compara cobicistat con ritonavir como potenciadores de los niveles de atazanavir. El estudio incluyó a 79 participantes que fueron distribuidos de forma aleatoria para recibir 150mg de cobicistat (n= 50) ó 100mg de ritonavir (n= 29), administrados junto con atazanavir (Reyataz^®) y tenofovir y emtricitabina (Truvada^®), todos ellos tomados una vez al día. Las características demográficas de los pacientes fueron similares a las de los participantes del estudio anterior, sólo que el presente ensayo contó con una proporción más elevada de personas de etnia negra.

Los resultados muestran que, en el análisis por intención de tratamiento (pérdida = fracaso), un 82% de los participantes en el grupo que recibió cobicistat y un 86% de las personas a los que se administró ritonavir lograron reducir su carga viral hasta niveles indetectables (<50>

Por lo que respecta a la recuperación inmunitaria, se observó un aumento mediano de 230 células/mm³ entre los participantes que tomaron cobicistat y de 206 en aquellas personas a las que se administró ritonavir.

Las tasas de interrupciones por efectos secundarios fueron similares en ambos grupos: dos personas en el grupo de cobicistat (vómitos y exantema) y una en el de ritonavir (ictericia ocular). En general, los efectos adversos más habituales fueron diarrea, náuseas, fatiga y flatulencia, que se dieron en más de un 5% de los participantes de los dos grupos. Se produjeron dos efectos secundarios de grado 3 ó 4 en el grupo de cobicistat (hiperbilirrubinemia y exantema) y ninguno en el de ritonavir.

A las 48 semanas, la tasa media de filtración glomerular estimada descendió, aproximadamente, la misma cantidad en los dos grupos de tratamiento: -13 mL/min ó -12% en el de cobicistat y -14 mL/min ó -11% en el de ritonavir.

Sobre la base de estos hallazgos, los investigadores concluyen que atazanavir potenciado por cobicistat, y administrado junto con tenofovir/emtricitabina, se mostró seguro y tuvo una eficacia parecida a atazanavir/ritonavir más tenofovir/emtricitabina a las 48 semanas de tratamiento.

Los resultados a 24 semanas evidenciaron elevaciones en los niveles de creatinina en suero y la disminución de la tasa de filtración glomerular estimada en personas que tomaron cobicistat, por lo que ha habido cierta preocupación sobre su potencial toxicidad renal. Los resultados de estudios previos en voluntarios sin VIH mostraron que cobicistat podría inhibir la secreción tubular renal –provocando elevación de la creatininia–, pero no parece, como indican los investigadores, causar toxicidad renal significativa.

Dado que la creatinina es uno de los factores que se tiene en cuenta para calcular la tasa de filtración glomerular estimada, según los autores del estudio, cobicistat altera la TFGe, pero no la tasa de filtración glomerular real. A las 48 semanas, los cambios apreciados en la TFGe a la semana 24 se mantuvieron estables, y en el ensayo que comparó los dos potenciadores, los descensos en la TFGe fueron similares en ambos grupos de tratamiento.

Se espera que todos los aspectos relativos al perfil de toxicidad de cobicistat puedan conocerse mejor en la fase III de ambos ensayos clínicos, cuyos resultados, como anuncia Gilead Science, podrían darse a conocer en 2011.

Fuente: Hivandhepatitis / Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH
Referencias: Comunicado de prensa de Gilead Sciences (13/09/10): Gilead’s Single-Tablet ‘Quad’ HIV Regimen Maintains High Viral Suppresion Through 48 Weeks in Phase II Study.

Elion R, Gathe J, Rashbaum B, et al. The Single-Tablet Regimen of Elvitegravir/Cobicistat/Emtricitabine/Tenofovir Disoproxil Fumarate (EVG/COBI/FTC/TDF; Quad) Maintains a High Rate of Virologic Suppression, and Cobicistat (COBI) is an Effective Pharmacoenhancer Through 48 Weeks. 50th Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy (ICAAC 2010). Boston, September 12-15, 2010.

Desarrollo de mutaciones de resistencia a raltegravir y efavirenz en personas sin experiencia en tratamientos

El inhibidor de la integrasa podría presentar una barrera genética más elevada

Francesc Martínez - 17/06/2010

Un estudio presentado en el Taller Internacional sobre Resistencia a Fármacos contra el VIH y las Hepatitis, que se celebró la semana pasada en Dubrovnik [Croacia], ha evidenciado que el desarrollo de virus resistentes a raltegravir (Isentress^®) es más lento que en el caso del no análogo de nucleósido efavirenz (Sustiva^®; también en Atripla^®) cuando personas sin experiencia en tratamientos toman uno de los dos fármacos junto con tenofovir (Viread^®; también en Truvada^® o Atripla^®) y lamivudina [3TC, Epivir^®; también en Kivexa^®, Combivir^® ó Trizivir^®] ó emtricitabina (FTC, Emtriva^®; también en Truvada^® y Atripla^®).

El estudio analizó los resultados relativos al desarrollo de mutaciones de resistencia que conllevaron fracaso virológico en dos ensayos de distribución aleatoria que comparaban raltegravir con efavirenz: el ensayo de fase II llamado Protocol 004 y el de fase III conocido como STARTMRK.

En ambos ensayos, raltegravir mostró una eficacia similar a efavirenz. Un total de 441 personas naive recibieron raltegravir en dichos estudios, el 2% de las cuales experimentaron fracaso virológico con mutaciones de resistencia. En el caso de las personas a las que se administró efavirenz, el porcentaje de fracasos virológicos con mutaciones de resistencia fue del 3%.

En el Protocol 004, los participantes tomaban raltegravir o efavirenz junto a lamivudina y tenofovir; en el STARTMRK el diseño era parecido, pero con emtricitabina en vez de lamivudina.

El concepto de fracaso virológico también difirió entre ambos estudios. Así, en el Protocol 004 se consideró fracaso virológico la obtención, en dos análisis consecutivos, de una carga viral superior a 400 copias/mL tras una respuesta inicial con una viremia inferior a 40 copias/mL o un incremento superior a 1log₁₀ en la carga viral respecto al nivel nadir. En cambio, en el ensayo STARTMRK se consideró fracaso virológico la presencia de una carga viral por encima de 50 copias/mL al interrumpir prematuramente el tratamiento, en la semana 24 de estudio ó tras una respuesta inicial que conllevara una viremia inferior a 50 copias/mL.

En cinco de los 11 casos en los que efavirenz fracasó se observó la aparición de mutaciones de resistencia al fármaco de forma simultánea a las que se dieron en el caso de lamivudina o emtricitabina. En cuatro de las 6 personas restantes, el desarrollo de resistencia a efavirenz fue previo al de los otros fármacos.

En ocho de los 10 casos de fracaso virológico con raltegravir, las mutaciones de resistencia a lamivudina o emtricitabina tuvieron lugar con más rapidez que las que conferían resistencia a raltegravir. En los dos casos restantes, las mutaciones aparecieron de forma simultánea.

Una persona en la que se produjeron mutaciones de resistencia a emtricitabina en la semana 24 de estudio no las desarrolló en el caso de raltegravir durante las 96 semanas de seguimiento, a pesar de seguir bajo el mismo tratamiento. Un caso similar se dio en una persona que desarrolló mutaciones de resistencia a lamivudina durante las primeras 8 semanas; las asociadas a raltegravir aparecieron tras más de un año con el mismo régimen.

Después de la presentación, y en relación con este punto, el investigador suizo Huldrych Gunthard destacó que mantener a personas bajo un régimen que está fracasando durante tanto tiempo es una estrategia que la mayoría de médicos no permitirían.

Aunque los hallazgos sugieren que raltegravir podría presentar una mayor barrera genética que efavirenz, cabe destacar que, en el marco del este taller, se apreció que la mayoría de fracasos terapéuticos con raltegravir no podían asociarse con mutaciones de resistencia conocidas, lo que podría indicar la existencia de otras mutaciones de este tipo todavía por descubrir y sesgaría las conclusiones relativas a la barrera genética de raltegravir que podrían extraerse del presente estudio.

Fuente: NATAP.
Referencia: Miller M, Fransen S, Huang W, et al. Temporal order of resistance emergence for lamivudine/emtricitabine, efavirenz and raltegravir in treatment-naive patients. International HIV and Hepatitis Drug Resistance Workshop. June 8-12, 2010. Dubrovnik. Croatia. Abstract 3.

La toxicidad renal asociada a tenofovir podría ser irreversible en algunas personas

El riesgo de experimentarla es proporcional a las concentraciones plasmáticas del fármaco

Francesc Martínez - 25/05/2010

Tres estudios publicados recientemente presentan nuevos datos relativos a la toxicidad renal vinculada a tenofovir (Viread^®, también en Truvada^® y Atripla^®), fármaco utilizado tanto en el tratamiento de la infección por VIH como en el de la hepatitis B.

En el primero de ellos, cuyos resultados se publicaron en la edición del 24 de abril de la revista AIDS, un equipo de investigadores del Hospital Carlos III de Madrid (España) examinó la relación entre la exposición a tenofovir y la disfunción tubular renal.

Los riñones realizan dos funciones principales: la filtración de diversas sustancias de la sangre [llevada a cabo en el glomérulo] y la reabsorción de agua (que tiene lugar en el túbulo renal) La excreción renal de tenofovir tiene lugar tanto por filtración glomerular como por secreción tubular activa. Por esta razón, la toxicidad del fármaco puede afectar a los dos procesos principales de los riñones.

Diversas variaciones en los genes de las proteínas transportadoras encargadas de la eliminación de tenofovir podrían explicar las diferentes susceptibilidades al fármaco observadas en personas tratadas con éste.

En la primera parte del estudio, realizado con 284 personas con VIH, se observó que la incidencia de disfunción renal en los pacientes que recibían tenofovir era significativamente superior a la de los participantes que no tomaban el fármaco (p <0,05).

La segunda parte del ensayo incluyó el análisis prospectivo de la presencia de disfunción tubular renal en 92 personas que tomaban tenofovir. La mediana de exposición al fármaco era de 33 meses.

El 19% de los participantes mostraban disfunción tubular renal. La concentración mínima (C_min) de tenofovir entre dos dosis de fármaco fue mayor en personas con disfunción tubular que en aquéllas con la función tubular normal (182 y 106 ng/mL, respectivamente; p= 0,001).

Tras un análisis multivariable, niveles plasmáticos de tenofovir superiores a 160 ng/mL fueron el único factor de riesgo relacionado significativamente con el desarrollo de disfunción tubular renal (cociente de probabilidades [CP]: 4,8). Ser de sexo femenino (CP: 71) estuvo asociado de forma significativa con unos mayores niveles plasmáticos de tenofovir.

En el segundo estudio, cuyos resultados se publicaron en la edición del 19 de febrero de Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes, un grupo de investigadores australianos evaluó la reversibilidad de la toxicidad renal una vez interrumpido el tratamiento con tenofovir.

Así, un total de 24 personas con VIH que habían experimentado una disminución de la función renal (definida como una tasa de filtración glomerular [TFG] inferior a 90 mL/min/1,73m², según la ecuación MDRD) e interrumpido el tratamiento con tenofovir por esta causa participaron en el ensayo.

La mediana de duración del tratamiento fue de 30 meses y el seguimiento de los participantes fue hasta una mediana de 13 meses después de la interrupción del tratamiento con tenofovir.

La mayoría de pacientes tenían cierto grado de disminución de la función renal antes de iniciar el tratamiento con tenofovir, con una mediana de la TFG de 74 mL/min/1,73m².

En el momento de la interrupción del tratamiento, la mediana de la TFG había disminuido hasta 51 mL/min/1,73m².

Sólo diez participantes (10%) recuperaron la TFG previa al tratamiento con tenofovir. Los resultados se mantuvieron similares al excluir del análisis a aquellas personas con menor seguimiento tras la pausa en la toma de la terapia.

En el tercer estudio, publicado en la edición del 20 de febrero de la revista AIDS, se evaluó la presencia de una disminución de la función renal en 456 niños (con edades comprendidas entre 2 y 18 años) expuestos a tratamiento antirretroviral. El ensayo consideró la presencia de hipofosfatemia (niveles bajos de fosfatos en sangre) o de una TFG inferior a 60 mL/min/1,73m² como marcadores de una función renal disminuida. Aquellos pacientes con una función renal disminuida fueron considerados casos. Los resultados de cada caso se compararon con los de tres controles.

Veinte participantes (4,4%) presentaban hipofosfatemia y uno tenía una TFG inferior a 60 mL/min/1,73 m². El 50% de los pacientes considerados casos habían tomado un tratamiento anti-VIH que incluía tenofovir durante una mediana de 18 meses como parte de una terapia de segunda línea o de rescate, mientras que el porcentaje en el grupo de controles fue del 18%.

La incidencia de hipofosfatemia fue de 4,3 por 100 persona-años entre aquellos pacientes que habían tomado tenofovir y de 0,9 por 100 persona-años entre aquéllos no expuestos al fármaco.

Tras un análisis multivariable, sólo la exposición a tenofovir durante los 6 meses previos se asoció con hipofosfatemia (CP: 4,81; p= 0,01).

En seis de los diez niños con hipofosfatemia de los que se disponía de cuatro mediciones de seguimiento, los niveles de fosfato retornaron a la normalidad tras la interrupción del tratamiento con tenofovir.

Los autores del ensayo concluyeron que, aunque los casos de hipofosfatemia fueron poco frecuentes (4%), éstos estuvieron asociados al uso prolongado de tenofovir.

Los resultados de estos nuevos estudios ponen de relieve la importancia de la toxicidad renal asociada a tenofovir tanto en adultos como en menores, que en algunos casos podría ser irreversible, a pesar de la interrupción del tratamiento con el fármaco. Dicha toxicidad no fue descrita en los ensayos clínicos que llevaron a la aprobación del fármaco, posiblemente debido a que se excluyó de los estudios a personas con daños renales preexistentes. Estudios posteriores como los presentes han ido describiendo el mecanismo de la toxicidad y son importantes de cara a la evaluación del riesgo-beneficio del fármaco y a una selección adecuada de las personas que van a recibir el fármaco.

Fuente: HIVandHepatitis.
Referencias: Rodriguez-Novoa S, Labarga P, D'avolio A, et al. Impairment in kidney tubular function in patients receiving tenofovir is associated with higher tenofovir plasma concentrations. AIDS. 2010 April 24; 24 (7): 1.064-1.066.

Wever K, van Agtmael MA, Carr A. Incomplete reversibility of tenofovir-related renal toxicity in HIV-infected men. J Acquir Immune Defic Syndr. 2010 February 19 (Epub ahead of print).

Judd A, Boyd KL, Stöhr W, et al. Effect of tenofovir disoproxil fumarate on risk of renal abnormality in HIV-1-infected children on antiretroviral therapy: a nested case-control study. AIDS. 2010 February 20; 24 (4): 525-534.