Linfoma no de Hodgkin en personas con VIH

Un recuento elevado de células CD4 reduce el riesgo de muerte por este tumor

Juanse Hernández - 20/05/2010

Según un informe estadounidense publicado en la edición electrónica de la revista AIDS, la tasa de mortalidad por linfoma no de Hodgkin (LNH) continúa siendo superior en personas con VIH que en personas seronegativas. Sin embargo, un recuento elevado de células CD4 y la ausencia de enfermedades definitorias de sida previas reducen el riesgo de muerte por este tipo de tumor en pacientes con VIH; un hallazgo que, de acuerdo con los investigadores, aboga por una estrategia de manejo de la infección por VIH más contundente y el inicio potencialmente temprano del tratamiento antirretroviral.

El linfoma no de Hodgkin es una de las enfermedades definitorias de sida. Este tipo de tumor es la segunda neoplasia más frecuente tras el sarcoma de Kaposi en personas con VIH. La mayoría de los LNH son linfomas de células B, en particular el linfoma B difuso de células grandes (LBDCG) y, con menos frecuencia, el LNH de Burkitt o similar a Burkitt (LB). La introducción, en 1996, de la terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA) supuso un cambio radical en la historial natural de la infección por VIH y redujo de forma drástica la incidencia de tumores malignos, como por el ejemplo el sarcoma de Kaposi y el linfoma primario del sistema nervioso central. En el caso del linfoma no de Hodgkin, durante los primeros años de la TARGA, no se observó una disminución de su incidencia, aunque posteriormente los resultados de diversos estudios documentaron tal reducción.

Los ensayos realizados hasta la fecha indican que el factor que ha determinado la disminución en la incidencia de LNH sistémico ha sido, en última instancia, la mejoría de la función inmunitaria con el uso de la TARGA. El pronóstico de los pacientes a los que se les diagnostica este tipo de tumor también ha mejorado gracias al control adecuado de la infección por VIH con el tratamiento antirretroviral. Pese a ello, no se conoce con exactitud la magnitud de esta mejora.

Con el fin de arrojar un poco más de luz sobre esta cuestión, un grupo de investigadores de Kaiser Permanente en California (EE UU) llevó a cabo un estudio poblacional en el que se comparó la mortalidad por cualquier motivo con la asociada al linfoma no de Hodgkin en personas con y sin VIH diagnosticadas con este tipo de tumor. El período de análisis, 1996-2005, se situó justo después de la introducción de la TARGA, lo que convierte este ensayo en uno de los más importantes en cuanto a la duración del seguimiento y el tamaño de la muestra. También examinaron los factores asociados con el aumento del riesgo de muerte por LNH en los pacientes con VIH.

Los autores del estudio evaluaron un total de 259 casos de LNH en personas con VIH y 8.230 casos en pacientes seronegativos. En comparación con estos últimos, las personas con VIH eran más jóvenes, tuvieron más probabilidades de ser hombres (86% frente a 53%; p <0,01) y menos probabilidades de ser de etnia blanca (56% frente a 72%, p <0,01). Además, los pacientes con VIH estaban en un estadio más avanzado del linfoma en el momento del diagnóstico y tenían más posibilidades de que su sistema nervioso central estuviera afectado (7% frente a 2%; p <0,01).

En primer lugar, los investigadores examinaron todas las causas de mortalidad y advirtieron que, dos años después del diagnóstico, habían fallecido casi el doble de los pacientes con VIH en comparación con las personas seronegativas (59% frente a 30%). El análisis estadístico reveló que la infección por VIH fue un factor asociado de forma independiente con el doble del riesgo de muerte observado (riesgo relativo [RR]: 2,0; intervalo de confianza del 95% [IC95%]:1,7 - 2,3; p <0,001). El examen de los resultados estratificados por recuento de células CD4, raza, estadio de la enfermedad y tipo de linfoma no afectó a este hallazgo.

A continuación, los responsables del estudio evaluaron el riesgo de muerte por LNH específicamente y hallaron un aumento del riesgo de un 40% en pacientes con VIH (RR: 1,4; IC95%: 1,1 - 1,7; p= 0,001). No obstante, las personas con un recuento de CD4 por encima de 200 células/mm³ y sin ninguna enfermedad definitoria de sida anterior tuvieron un riesgo de muerte asociada a este tumor similar al apreciado en personas sin VIH (RR: 1,1; IC95%: 0,7 - 1,9; p= 0,66).

Seguidamente, el análisis se restringió en exclusiva a los pacientes con VIH para ver qué factores se relacionaron con un aumento del riesgo de muerte. Entre estos, se incluyeron: linfoma no de Hodgkin de Burkitt (RR: 1,3; IC95%: 1,0 - 1,7), una enfermedad definitoria de sida anterior (RR: 1,4; IC95%: 1,1 - 1,9), raza no blanca [RR= 1,2; IC95%: 1,0 - 1,5] y un recuento de células CD4 por debajo de 200 células/mm³ (RR: 1,2; IC95%: 1,0 - 1,6).

Además, los investigadores hallaron que las tasas de muerte en personas con VIH continuaron básicamente inalteradas a lo largo del período de diez años del estudio. “En los pacientes con VIH con linfoma no de Hodgkin se observó una tasa de mortalidad por cualquier causa y de forma específica por linfoma significativamente más elevada que en las personas sin VIH con el mismo tipo de tumor”, apuntan los autores. Sin embargo, señalan que “los pacientes con VIH con recuentos elevados de células CD4 y sin enfermedades anteriores no definitorias de sida mostraron un riesgo de muerte por linfoma similar al apreciado en la población general”.

En sus conclusiones, los autores destacan que este hallazgo pone de manifiesto “la importancia de preservar la función inmunitaria durante el manejo de la infección por VIH y evaluar a fondo las opciones de tratamiento óptimo para personas con VIH y LNH con inmunidad gravemente comprometida, que representan el 50% de los casos de linforma no de Hodgkin asociado al VIH en la era de la TARGA”.

De acuerdo con las recomendaciones españolas elaboradas por el Grupo de Estudio de Sida (GESIDA) y el Programa Español de Tratamientos en Hematología (PETHEMA), el régimen de elección para pacientes con VIH y linfoma B difuso de células grandes son 6 ciclos de quimioterapia CHOP (ciclofosfamida, adriamicina, vincristina y prednisona) e inmunoterapia (rituximab) administrados cada 21 días (CHOP-R-21). En aquellos pacientes con VIH y LNH de Burkitt, con una buena situación inmunitaria y buen estado general, el régimen de elección es quimioterapia tipo CODOX-M/IVAC (ciclofosfamida, adriamicina, vincristina y metotrexato alternado con ifosfamida, etopósido y citarabina), Hyper-CVAD (ciclofosfamida hiperfraccionada, vincristina, doxorubicina y dexametasona) o un protocolo similar. Además, algunos estudios recientes indican que la adición de rituximab en el tratamiento del linfoma de Burkitt puede mejorar la eficacia de los regímenes anteriormente mencionados.

Fuente: Grupo de Apoyo sobre Tratamientos del VIH / Aidsmap.
Referencia: Chao C, Lanfang X, Abrams D, et al. Survival of non-Hodgkin lymphoma patients with and without HIV infection in the era of combined antiretroviral therapy. AIDS 24: online edition DOU:10. 1097/QAD.0b013e32833a0961, 2010.

Miralles P, Berenguer J, Ribera JMª et al. Recomendaciones de GESIDA/PETHEMA sobre el diagnóstico y el tratamiento de los linfomas en pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia huma. Med Clin (Barc). 2008; 130(8):300-11