El 10% de las personas con carga viral indetectable podrían tener replicación activa a nivel cerebral

Este hecho incrementaría el riesgo de deterioro cognitivo

Francesc Martínez (gTt-VIH) - 30/11/2010

Según un estudio sueco publicado en la edición del 4 de noviembre de The Journal of Infectious Diseases, el 10% de los pacientes con VIH bajo terapia antirretroviral (TARV) y carga viral plasmática indetectable presentan una replicación activa del VIH tanto en el cerebro como en la médula espinal. Este hecho podría explicar por qué la inflamación de bajo nivel y el deterioro cognitivo persisten en algunas personas que siguen una TARV eficaz.

Un factor importante que podría afectar de forma significativa a la actividad del VIH en el sistema nervioso central (SNC) son las diferentes capacidades de los antirretrovirales para atravesar la barrera hematoencefálica y, por lo tanto, para alcanzar concentraciones efectivas a nivel del SNC.

Para explorar la interacción entre la capacidad de penetración de los antirretrovirales en el sistema nervioso central, las diferencias entre la replicación viral plasmática y la acaecida en el SNC y la inflamación causada por la replicación viral subyacente, los autores del estudio examinaron muestras sanguíneas de 69 personas con VIH que tomaban TARV con viremia plasmática indetectable.

Los investigadores hallaron que el 10% de los participantes tenían una carga viral detectable en el líquido cefalorraquídeo (LCR), que es el fluido en el que se encuentra el sistema nervioso central. Al comparar los datos de los pacientes con viremia detectable en el LCR con los de aquellos con carga viral indetectable en dicho fluido, se apreció que las personas que tenían viremia detectable llevaban más tiempo bajo TARV y mostraban una mayor probabilidad de experimentar repuntes virales plasmáticos e interrupciones del tratamiento.

No se encontraron relaciones estadísticamente significativas entre los regímenes de antirretrovirales y la respuesta virológica discordante SNC/plasma. Sin embargo, se observó cierta tendencia a un mayor riesgo de presentar replicación del VIH en el cerebro en aquellas personas que tomaban tenofovir (Viread^®, tambien en Truvada^® y Atripla^®) o abacavir (Ziagen^®, también en Kivexa^® y Trizivir^®) respecto a aquellas que recibían zidovudina (AZT, Retrovir^®, también en Combivir^® y Trizivir^®).

De forma sorprendente, los coeficientes de penetración de los antirretrovirales a nivel del SNC –conocidos como CPE (siglas en inglés de eficacia de la penetración en el sistema nervioso central)– no fueron un buen factor de predicción ni de respuesta virológica discordante SNC/plasma y tampoco de probabilidad de inflamación a nivel cerebral.

No obstante, la asociación entre la respuesta virológica discordante SNC/plasma y los CPE sí que había sido apreciada en otros ensayos, por lo que será necesario investigar con mayor atención este aspecto en otros estudios para evaluar la utilidad de los coeficientes de penetración de los antirretrovirales en el sistema nervioso central.

Como la mayoría de los fármacos anti-VIH utilizados en la actualidad presentan una baja penetración a nivel del SNC, esto podría constituir un problema importante, dada la cronificación de la infección y el elevado porcentaje de personas con carga viral plasmática indetectable y carga viral detectable en el sistema nervioso central mostrados por el presente estudio.

Fuente: Aidsmeds / Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH.
Referencia: Edén A, Fuchs D, Hagberg L, Nilsson S, Spudich S, et al. HIV-1 Viral Escape in Cerebrospinal Fluid of Subjects on Suppressive Antiretroviral Treatment. J Infect Dis. 2010 Dec 15; 202(12):1.819-1.825. Epub 2010 Nov 4.

Truvada® se muestra eficaz en la prevención del VIH en un ensayo en hombres que practican sexo con hombres

El fármaco redujo el riesgo de transmisión en un 44%

Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH - 29/11/2010

Según los resultados de un estudio publicado en la edición del 23 de noviembre de New England Journal of Medicine, el uso de una combinación de dos fármacos antirretrovirales, tenofovir y emtricitabina (Truvada^®; también por separado como Viread^® y Emtriva^®, respectivamente), administrada a un grupo de hombres que practican sexo con hombres (HSH) sin VIH, pero en situación de alto riesgo, fue capaz de reducir en un 44% la probabilidad de adquirir el virus.

La búsqueda de nuevas estrategias preventivas de la transmisión del VIH es un camino dificultoso a la vez que necesario –se calcula que, cada año, tienen lugar 2,7 millones de nuevas infecciones en el mundo-. Los datos epidemiológicos evidencian cómo las tasas de nuevos diagnósticos de VIH continúan aumentando entre los grupos más vulnerables, entre ellos los HSH.

Junto con la investigación de nuevas herramientas preventivas -como las vacunas o los microbicidas-, que podrían marcar un punto de inflexión en el curso de la epidemia, los investigadores están tratando de descubrir otras intervenciones que permitan disminuir el riesgo de transmisión del VIH. Una de estas estrategias en fase de investigación es el empleo regular de fármacos antirretrovirales administrados a personas seronegativas para evitar la transmisión ante una potencial exposición al virus, lo que se conoce con el nombre de profilaxis pre-exposición (PPrE).

Con el objetivo de evaluar la capacidad preventiva de la combinación de tenofovir y emtricitabina como PPrE, un equipo internacional de investigadores llevó a cabo el estudio iPrEx. El ensayo contó con la participación de 2.470 HSH y 29 mujeres transgénero en 11 centros de Brasil, Ecuador, Perú, Sudáfrica, Tailandia y EE UU, y se realizó entre julio de 2007 y diciembre de 2009. Ninguno de los participantes tenía VIH (exceptuando diez casos de falsos negativos en la prueba diagnóstica de cribado) al inicio del estudio, todos eran sexualmente activos y fueron considerados como en situación de alto riesgo de contraer la infección por VIH -con un promedio de 18 parejas sexuales en los últimos tres meses y relaciones sexuales anales receptivas en el 60% de los casos-.

Los participantes fueron distribuidos de forma aleatoria para recibir tenofovir/emtricitabina (300/200mg) o bien placebo, en ambos casos una vez al día. El seguimiento duró una mediana de 1,2 años, alcanzando un máximo de 2,8 años.

Además de la medicación, las personas incluidas en el estudio tuvieron acceso a servicios de counselling para la reducción de riesgos, pruebas diagnósticas de la infección por VIH mensualmente, preservativos gratuitos, y tratamiento y diagnóstico de otras infecciones de transmisión sexual (ITS). En las visitas, se efectuaron recuentos de los comprimidos para valorar el nivel de adhesión y, además, se llevaron a cabo sesiones de counselling con objeto de incrementarlo.

Se registró un total de 100 nuevas infecciones a lo largo de los 3.324 persona-años de seguimiento -y diez infecciones adicionales fueron consideradas como producidas al inicio del estudio-.

Treinta y seis de las nuevas infecciones se dieron en los 1.251 integrantes del grupo con tenofovir/emtricitabina, mientras que las 64 restantes se produjeron entre los 1.248 participantes del grupo con placebo. Esta diferencia representó una reducción relativa del riesgo de infección por VIH de un 43,8% (p= 0,005).

La reducción absoluta del riesgo de infección entre las personas que recibieron tenofovir y emtricitabina fue, aproximadamente, de 2 por cada 100 persona-años, lo que significa que si 100 HSH en alto riesgo de infección por VIH tomasen la combinación antirretroviral durante un año, se calcula que se evitarían dos nuevas infecciones.

Los beneficios fueron mayores en aquellas personas con mayor adhesión. En pacientes con una adhesión ³50% (que tomaban, al menos, la mitad de los comprimidos prescritos), la reducción del riesgo fue del 50,2% (p= 0,006), mientras que en participantes con una adhesión ³90%, la disminución del riesgo de transmisión llegó hasta el 72,8% (p= 0,001).

En el grupo que recibió tenofovir/emtricitabina, las personas con niveles de fármacos detectables presentaron un riesgo 13 veces inferior al de aquellas con niveles indetectables de adquirir la infección. De hecho, sólo tres de los 36 pacientes infectados en dicho grupo tenían niveles detectables de fármacos en plasma, todos ellos por debajo del promedio de concentración celular.

No se observaron diferencias significativas en el grado de protección debidas al origen étnico, región geográfica, edad, estar o no circuncidado, nivel educativo o uso de alcohol.

Durante el estudio, los participantes redujeron las conductas de riesgo, utilizando condones con más frecuencia y teniendo un menor número de parejas sexuales. No se detectaron nuevas mutaciones de resistencia a antirretrovirales en aquellos pacientes que adquirieron la infección durante el ensayo. Sin embargo, en tres personas ya infectadas al empezar el estudio -pero diagnosticadas posteriormente- se detectaron virus resistentes a emtricitabina.

Entre los pacientes que tomaron la combinación de tenofovir y emtricitabina y que resultaron infectados por VIH a lo largo del estudio, no se apreció que la toma de antirretrovirales redujera la gravedad de la infección. De hecho, el nivel de carga viral en este grupo de participantes no difirió del hallado entre los HSH que recibieron placebo. Asimismo, los investigadores observaron que el uso de la combinación antirretroviral entre los participantes que se infectaron no retrasó la detección de material genético del VIH, ni la producción ni detección de anticuerpos del virus en sangre, y tampoco proporcionó ningún otro beneficio.

En general, la combinación tenofovir/emtricitabina fue bien tolerada. Las personas que tomaban los fármacos mostraron una probabilidad de experimentar náuseas moderadas durante las primeras 4 semanas de tratamiento superior a la advertida en aquellos que recibían placebo (22 y 10 acontecimientos, de forma respectiva), aunque su incidencia disminuyó con el tiempo. Ambos grupos presentaron unas tasas similares de efectos adversos graves.

El 2% de los participantes del grupo con tenofovir/emtricitabina y el 1% de aquellos con placebo experimentaron elevaciones de creatinina sérica, un marcador de función renal alterada. La mayor parte de estos casos fueron leves, pero en 7 personas del grupo con tenofovir/emtricitabina y en 3 del grupo con placebo se interrumpió el tratamiento por esta razón.

Los resultados del presente estudio ponen de manifiesto que la estrategia terapéutica evaluada (tenofovir/emtricitabina como PPrE) ha arrojado unos resultados prometedores con una buena tolerabilidad. Es una noticia positiva que el ensayo haya podido demostrar que la PPrE consiguió reducir en un 44% el número de infecciones, puesto que constituye una demostración de que la ‘prueba de concepto’ funciona y justifica la realización de futuros estudios para probar la eficacia y seguridad de esta intervención preventiva. Un obstáculo ya previsto que se ha confirmado en este estudio es que se requiere un alto nivel de adhesión al tratamiento (es decir, tomar la medicación tal y como ha sido pautada), por lo que, si este tipo de profilaxis se lleva algún día a la práctica, se deberá prestar especial atención a las dificultades que pueda presentar la persona a la hora de seguir la PPrE de forma correcta y lograr así que su eficacia sea máxima.

La profilaxis pre-exposición es una estrategia preventiva que, de aprobarse en un futuro, se sumaría a los métodos ya existentes (como por ejemplo los preservativos -masculinos y femeninos–, o la circuncisión en la transmisión sexual, o el intercambio de jeringuillas en la transmisión parenteral) o a otros que están en distintas fases de investigación (como las vacunas o los microbicidas) y, en consecuencia, resulta de gran interés, ya que cuantas más herramientas preventivas existan, más posibilidades habrá de que éstas se ajusten y respondan a las necesidades de una persona o población en concreto.

No obstante, esta intervención profiláctica con antirretrovirales también tiene ciertos inconvenientes. En primer lugar, por su naturaleza, debe valorarse muy bien quién puede beneficiarse de ella, ya que administrarla a la población general (por ejemplo, como ocurre con los preservativos) resultaría muy costoso. Éste es un aspecto que suscita ciertas críticas entre los expertos y los grupos de activistas del VIH, puesto que consideran que se trata de una herramienta de la que no se podrán beneficiar la mayoría de las personas, sobre todo en los entornos más pobres, donde la epidemia es endémica. Sólo hay que recordar que todavía no se ha alcanzado el acceso universal al tratamiento antirretroviral para personas que ya viven con VIH, por lo que es poco realista esperar que se pueda generalizar esta intervención en muchos países, al menos a corto plazo. En este sentido, desempeñarán un papel fundamental los laboratorios farmacéuticos y sus políticas sobre precios si realmente están dispuestos a que la PPrE esté al alcance de todo el mundo, pero en especial de las personas que más la necesitarían, y a que ésta no quede relegada a una estrategia preventiva exclusiva para los países más ricos.

Por otro lado, tampoco hay que olvidarse del riesgo de que la PPrE pueda administrarse a personas que, siendo portadoras del VIH, no hayan sido diagnosticadas, o que siendo seronegativas, puedan infectarse en el transcurso del tratamiento. En estos supuestos, la persona estaría recibiendo una terapia que no sería apropiada para combatir su infección, lo que podría conllevar a que el virus desarrollase mutaciones de resistencia a los fármacos incluidos en la PPrE, pudiendo comprometer las futuras opciones de tratamiento del paciente.

Con todo, la noticia es positiva, pues permitirá ampliar el abanico de la prevención del VIH, y su uso, en determinados contextos, debería complementar (y no sustituir) el empleo de estrategias preventivas de eficacia probada, como son, por ejemplo, los preservativos. Sería deseable que los resultados de estudios como el que ahora se presenta, o como otros que están en marcha, arrojen algo más de luz sobre los aspectos más controvertidos que han acompañado al desarrollo de la PPrE, como por ejemplo: cuál sería la mejor pauta de dosificación, cómo abordar la potencial desinhibición del comportamiento sexual, cómo conseguir un nivel elevado de adhesión al tratamiento, o cómo manejar los posibles efectos secundarios.

Fuente: HIVandHepatitis / CATIE News / Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH.
Referencia: Grant RM, Lama JR, Anderson PL, et al. Preexposure Chemoprophylaxis for HIV Prevention in Men Who Have Sex with Men. N Engl J Med. 2010 November 23.

Alentadores resultados preliminares de una posible vacuna terapéutica

La denominada vacuna Tat podría normalizar las funciones inmunitarias de los pacientes con VIH que reciben terapia antirretroviral

Miguel Vásquez (gTt-VIH) - 25/11/2010

Recientemente, la revista PLoS ha publicado los resultados del análisis interino a 48 semanas de un ensayo clínico de fase II multicéntrico (que sigue en marcha en Italia) para probar la aplicación de la vacuna Tat en 87 pacientes que recibían terapia anti-VIH y mantenían una carga viral indetectable.

El tratamiento antirretroviral es capaz de suprimir la replicación del VIH, pero no todos pacientes que lo toman recuperan el nivel de homeostasis (equilibrio) del sistema inmunitario que tenían antes de la infección. Por ese motivo, a pesar de que se puede tener una carga viral indetectable gracias al tratamiento, su sistema inmunitario sigue en un estado de alerta denominado ‘activación inmunitaria’, debido a que la infección por el virus persiste en algunos reservorios del organismo (lugares a donde no llegan los fármacos).

Se sabe que incluso en los casos en que los pacientes toman una terapia anti-VIH eficaz y mantienen un nivel indetectable de carga viral en sangre, sus células-T CD4 (entre otros tipos de células afectadas por el virus) siguen expresando proteínas regulatorias del virus, como la denominada Tat. Esta proteína Tat se precisa para la replicación del VIH y contribuye a aumentar el nivel de activación inmunitaria, necesaria para que el virus infecte nuevas células. La expresión continua de esta proteína contribuye a que se produzca una activación crónica del sistema inmunitario.

Esta activación inmunitaria crónica se considera una de las principales causas de la aparición de enfermedades no relacionadas con sida y de complicaciones como el envejecimiento prematuro en pacientes con VIH. Por lo tanto, estas personas corren un mayor riesgo de desarrollar enfermedades cardiovasculares, neurológicas, hepáticas, etc., hasta en los casos en que su nivel de CD4 es casi normal.

Durante mucho tiempo, los expertos en inmunología han tenido como objetivo la restauración adecuada de las funciones inmunitarias. En este sentido, se contempló la posibilidad de utilizar la vacuna Tat como modo de devolver el equilibrio al sistema inmunitario y reducir así el riesgo de que se produzcan las mencionadas complicaciones de salud.

La vacuna Tat (que bloquearía la actuación de la mencionada proteína viral) se administró 3 ó 5 veces al mes por vía intradérmica (en las dosis de 7,5 ó 30mg) a un grupo de 87 pacientes con VIH, que tomaban tratamiento antirretroviral y mantenían supresión viral. Los resultados de este grupo se compararon con los de 88 pacientes tratados también con antirretrovirales y que mantenían una supresión de la viremia, inscritos en un estudio paralelo, prospectivo y observacional, llevado a cabo en los mismos centros clínicos y fueron evaluados por el mismo laboratorio central.

Los datos publicados indican que la inmunización con Tat resultó segura e indujo en los participantes unas respuestas inmunitarias duraderas, tanto de tipo humoral (de anticuerpos) como celular.

De hecho, en comparación con el grupo de referencia, los pacientes inmunizados con Tat mostraron, además del aumento del recuento de células-T CD4, un incremento significativo del nivel de células B, dos aspectos clave del sistema inmunitario que se ven gravemente afectados durante la infección por VIH. Además, los pacientes vacunados tuvieron una recuperación significativa de la función del sistema inmunitario (aumento de las células-T reguladoras y de memoria) y una notable reducción del estado de activación inmunitaria crónica (determinada a partir del nivel de linfocitos CD8 y CD38 y de beta-2-microglobulina y neopterina, proteínas presentes en el suero, cuyo nivel aumenta durante la inflamación y activación inmunitaria).

El equipo de investigadores italiano afirma que esta intervención actúa de forma sinérgica con el tratamiento anti-VIH para restaurar la homeostasis del sistema inmunitario. Estos hallazgos también sugieren que los pacientes tratados con antirretrovirales que sufren un mayor grado de supresión inmunitaria pueden ser los más beneficiados por el uso de la vacuna Tat.

La estrategia con el empleo de Tat ya había mostrado un notable potencial durante los ensayos preclínicos y los resultados positivos en la fase I confirmaron que la vacuna era segura en humanos. Ahora, los resultados interinos del ensayo en curso de fase II permiten considerar la inmunización terapéutica con Tat como una herramienta prometedora para potenciar la terapia antirretroviral, ya que los pacientes que recibían tratamiento y fueron vacunados con esta candidata parecieron recuperar el equilibrio del sistema inmunitario y mejorar la eficacia de los fármacos.

La inmunización con la vacuna Tat parece constituir un enfoque terapéutico muy prometedor, puesto que actúa de forma selectiva contra un producto viral (la proteína Tat, que promueve la replicación del virus y el estado de activación continua del sistema inmunitario) y ayuda a conseguir la recuperación de la función inmunitaria de los pacientes de una manera que el tratamiento anti-VIH por sí mismo no puede.

A la luz de los resultados presentados (que evidencian incluso una mayor eficacia en los pacientes con un sistema inmunitario más débil), los organismos reguladores que supervisan la realización del ensayo aprobaron de forma reciente una modificación del protocolo clínico, para ampliar la inscripción de dichos pacientes y para aumentar el número de participantes de 128 a 160. Por esta razón, los autores consideran de suma importancia que se inscriban nuevos pacientes para llevar a cabo el estudio, a fin de acelerar el inicio de ensayos adicionales sobre la base de la vacuna Tat.

Fuente: Grupo de Trabajo sobre Tratamientos de VIH.
Referencia: Comunicado de prensa del Centro Nazionale AIDS del Istituto Superiore di Sanità (12/11/2010): HIV/AIDS: Interim Analysis of Phase II Trial of Tat Vaccine in HIV-infected Patients.

Ensoli B, Bellino S, Tripiciano A, et al. Therapeutic Immunization with HIV-1 Tat Reduces Immune Activation and Loss of Regulatory T-Cells and Improves Immune Function in Subjects on HAART. PLoS ONE. November 2010. Volume 5. Issue 11. e13540.

Glasgow 2010: Eficacia similar de rilpivirina y efavirenz en personas con VIH coinfectadas por hepatitis víricas

Francesc Martínez (gTt-VIH) - 24/11/2010

Rilpivirina (ó TMC278) es un inhibidor de la transcriptasa inversa no análogo de nucleósido [ITINN] en investigación que está siendo analizado en dos ensayos clínicos de fase III llamados ECHO y THRIVE. Tras los prometedores resultados presentados en la XVIII Conferencia Internacional del Sida, que tuvo lugar el pasado mes de julio en Viena, en que rilpivirina se mostró no inferior a efavirenz [Sustiva^®, también en Atripla^®], en el X Congreso Internacional sobre Terapia Farmacológica en la Infección por VIH, celebrado entre el 7 y el 11 de este mes en Glasgow (Escocia, Reino Unido), se presentó un subanálisis de los mismos dos estudios relativo a los resultados de eficacia y seguridad obtenidos por participantes coinfectados por el virus de la hepatitis B (VHB) y/o por el virus de la hepatitis C (VHC).

El objeto del presente análisis responde al hecho -apuntado por algunos estudios- de que las personas con VIH coinfectadas por VHB y/o VHC tienen un mayor riesgo de experimentar efectos adversos de tipo hepático al tomar ITINN.

Los principales criterios de inclusión en ambos ensayos fueron: tener una carga viral igual o superior a 5.000 copias/mL, sin mutaciones de resistencia a ITINN, y estar infectados por VIH sensible a los inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleósido (ITIN), utilizados en el estudio como terapia de base optimizada [TBO].

Los participantes fueron distribuidos aleatoriamente para recibir rilpivirina (25mg una vez al día) o efavirenz (600mg una vez al día), en ambos casos junto a tenofovir/emtricitabina (Truvada^®, también por separado como Viread^® y Emtriva^®, respectivamente), zidovudina/lamivudina (Combivir^®, también por separado como Retrovir^® y Epivir^®, de manera respectiva) o abacavir/lamivudina (Kivexa^®, también por separado como Ziagen^® y Epivir^®, respectivamente).

Los pacientes con una disfunción hepática significativa desde el punto de vista clínico o con unos niveles de las enzimas ALT y AST que excedieran 5 veces el límite superior de normalidad fueron excluidos del estudio, así como aquellas personas con hepatitis vírica aguda.

De los 1.335 participantes de los estudios en los que se evaluó la presencia de VHB y VHC al comienzo del análisis, el 7% de los integrantes del grupo con rilpivirina y el 8% de los del grupo que tomó efavirenz estaban coinfectados por VHC, VHB o por ambos virus. Durante los ensayos, ocho personas (5 del grupo con rilpivirina y 3 del grupo con efavirenz) se infectaron por alguno de los dos virus hepáticos.

En función de las características iniciales, la proporción de pacientes coinfectados en el grupo que tomaba rilpivirina con una carga viral ≥100.000 copias/mL (61%) fue superior a la observada en el grupo de coinfectados al que se administraba efavirenz (48%) y en los grupos de monoinfectados con rilpivirina (45%) o efavirenz (52%).

La proporción de personas que alcanzaron una carga viral indetectable fue inferior en el grupo de pacientes coinfectados (73% con rilpivirina y 79% con efavirenz) respecto a la hallada en el grupo de participantes monoinfectados [85% con rilpivirina y 83% con efavirenz].

Las tasas de fracaso virológico fueron aproximadamente de un 10% en los grupos con rilpivirina y de un 5% en aquéllos que tomaron efavirenz. El hecho de estar o no coinfectado por hepatitis víricas no afectó a estos porcentajes.

Los cambios en los recuentos de CD4 fueron mayores en los participantes monoinfectados que en los coinfectados. En personas coinfectadas, el cambio medio en los recuentos de CD4 fue inferior en las que tomaron rilpivirina (+137 células/mm³) que en las que recibieron efavirenz (+192 células/mm³). Sin embargo, en lo que se refiere al cambio en el recuento desde el punto de vista porcentual, los resultados fueron similares con ambos fármacos.

La incidencia global de efectos adversos de tipo hepático fue baja con ambos tratamientos (en el 6% de pacientes que recibieron rilpivirina y en el 7% de los que tomaron efavirenz). Sólo se produjeron un 2% de efectos secundarios posiblemente relacionados con los fármacos en ambos grupos de tratamiento.

En el caso de las personas coinfectadas, se apreció una mayor incidencia de efectos adversos hepáticos y de anormalidades en las pruebas de laboratorio, sobre todo incrementos en las transaminasas ALT y AST. Así, mientras que en pacientes monoinfectados el porcentaje de efectos adversos hepáticos fue del 4% con rilpivirina y del 5% con efavirenz, en las personas coinfectadas los porcentajes fueron del 28% y el 26% con rilpivirina y efavirenz, respectivamente.

En cuanto a las anomalías en las pruebas de laboratorio, tuvieron lugar en el 17% de pacientes coinfectados que tomaban rilpivirina, en el 12% de personas monoinfectadas a las que se administró efavirenz y en el 3% de los participantes monoinfectados, con independencia del tratamiento que recibieron.

Los investigadores concluyeron que rilpivirina y efavirenz fueron bien tolerados, sin diferencias a nivel hepático. Los efectos adversos en el hígado fueron más frecuentes en los pacientes coinfectados, pero sin diferencias entre las dos terapias evaluadas. Las respuestas virológicas fueron parecidas con ambos tratamientos, tanto en personas monoinfectadas como en coinfectadas -en las que los niveles de respuesta fueron inferiores-.

Fuente: NATAP / Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH.

Referencia: Nelson M, Amaya G, Clumeck N, Arns Da Cunha C, Jayaweera D, et al. Efficacy and safety of TMC278 in treatment-naïve, HIV-1-infected patients with HBV/HCV co-infection enrolled in the phase III ECHO and THRIVE trials. Tenth International Congress on Drug Therapy in HIV Infection. November 7-11, 2010. Glasgow. Poster P210.

Glasgow 2010: el estudio NEWART confirma la no inferioridad de nevirapina respecto a atazanavir/ritonavir

El fármaco, además, también confirmó un perfil lipídico más favorable

Francesc Martínez (gTt-VIH) - 22/11/2010

La eficacia y seguridad del uso de nevirapina (Viramune^®) en personas con bajos recuentos de CD4 [inferiores a 250 células/mm3 en mujeres y a 400 células/mm³ en hombres] ha sido respaldado por escasos datos provenientes de ensayos prospectivos. Recientemente, el estudio ARTEN comparó la seguridad y eficacia de nevirapina con la de atazanavir (Reyataz^®) potenciado por ritonavir (Norvir^®), en ambos casos junto a tenofovir (TDF, Viread^®, también en Truvada^® ó Atripla^®) y emtricitabina (FTC, Emtriva^®, también en Truvada^® ó Atripla^®).

En el X Congreso Internacional sobre Terapia Farmacológica en la Infección por VIH, celebrado entre el 7 y el 11 de este mes en Glasgow (Escocia, Reino Unido), fueron presentados los resultados del estudio NEWART, con un diseño similar al del ARTEN, ya que fue realizado para verificar los hallazgos del anterior.

Un total de 152 personas con VIH sin experiencia en tratamientos participaron en el estudio -abierto y de distribución aleatoria- y fueron repartidas en dos grupos. En uno de ellos los participantes recibieron nevirapina (200mg dos veces al día tras un inicio con 200mg una vez al día durante 14 días) y en el otro, atazanavir/ritonavir (300/100mg en una toma diaria), en ambos casos junto a TDF/FTC (300/200mg una vez al día).

Las mujeres incluidas en el ensayo tenían niveles de CD4 inferiores a 250 células/mm³ y los hombres, por debajo de 400 células/mm³.

El objetivo principal del estudio fue la respuesta virológica antes y después de la semana 48. Dicha respuesta fue definida como una carga viral indetectable sin posterior rebote viral o cambios en el tratamiento. Se calculó que una diferencia de -6,5% o superior en la proporción de pacientes respondedores (NVP frente a ATV/r) estaba en consonancia con los resultados del estudio ARTEN.

El 89% de los pacientes eran hombres; un 68% de los participantes era de etnia blanca y el 31% de etnia negra. Al inicio del estudio, la media de la carga viral fue de 4,9log, y la mediana en el recuento de CD4, de 176 células/mm³ en el grupo con nevirapina y de 193 células/mm³ en el grupo con atazanavir.

El 61,3% de las personas que tomaron nevirapina y el 64,9% de las que recibieron atazanavir alcanzaron una respuesta virológica (una diferencia no significativa, lo que certifica la no inferioridad de la terapia). Las tasas de fracaso virológico fueron del 13,3% en el grupo con nevirapina y del 15,6% en el grupo con atazanavir. La tasa de abandono del tratamiento en general o por efectos adversos fue semejante en ambos grupos.

Los cambios en los niveles de lípidos plasmáticos a las 48 semanas fueron analizados mediante extrapolación de la última medición. Al evaluar los cambios en los niveles de colesterol total, éstos fueron de +18,2 y +13,8 mg/dL en los grupos con nevirapina y atazanavir, respectivamente (diferencia no significativa). Respecto al colesterol HDL (el conocido como “colesterol bueno”), los cambios fueron de +9,6 y de +3,5 mg/dL con nevirapina y con atazanavir, de manera respectiva (diferencia significativa y favorable a nevirapina; p= 0,016). Al medir los cambios en la concentración plasmática del colesterol LDL, las variaciones fueron de +8,7 y + 6,9 mg/dL en los grupos con nevirapina y atazanavir, respectivamente (diferencia no significativa), y los cambios en los niveles de triglicéridos fueron de -4,7 y + 8,4 mg/dL en los grupos con nevirapina y atazanavir, de forma respectiva (p = 0,36). En cuanto a la variación del cociente colesterol total/HDL, fue significativamente favorable a nevirapina (-0,38) respecto a atazanavir (-0,02) [p= 0,038].

Los autores del estudio concluyeron que, de forma similar a los resultados del estudio ARTEN, la combinación nevirapina/TDF/FTC fue no inferior a la de atazanavir/ritonavir/FTC/TDF en lo que a eficacia se refiere, y proporcionó mejores resultados a nivel lipídico, por lo que constituiría una buena alternativa terapéutica.

Fuente: Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH.
Referencia: DeJesus E, Mills A, Bhatti L, Conner C, Storfer S, et al. Nevirapine (NVP) vs ritonavir-boosted atazanavir (ATV/r) combined with tenofovir/emtricitabine (TDF/FTC) in first-line therapy: NEWART 48-week data. Tenth International Congress on Drug Therapy in HIV Infection. November 7-11, 2010. Glasgow. Abstract S4P4.

EE UU aprueba tesamorelina para el tratamiento de la lipohipertrofia abdominal

De momento, no se espera que el producto pueda estar disponible en España

Xavier Franquet (gTt-VIH) - 18/11/2010

El pasado 10 de noviembre, la Agencia de la Alimentación y el Medicamento de EE UU (FDA, en sus siglas en inglés) aprobó tesamorelina (Egrifta^®) para el tratamiento de la lipohipertrofia abdominal asociada al VIH; en concreto, para inducir y mantener una reducción del exceso de grasa [tejido adiposo visceral (TAV)] que se desarrolla alrededor del hígado, estómago y otros órganos del abdomen en personas con VIH. Su presencia se relaciona con un aumento del riesgo cardiovascular, el desarrollo de resistencia a la insulina y otras enfermedades, incluyendo trastornos psiquiátricos debidos al cambio de la imagen corporal.

La lipohipertrofia es uno de los síntomas que se engloban dentro del síndrome llamado lipodistrofia, cuyo desarrollo se ha asociado, principalmente, al tratamiento antirretroviral.

Tesamorelina es un análogo del factor de liberación de la hormona del crecimiento que ha sido desarrollado por la compañía canadiense Theratechnologies. Actúa en las células pituitarias del cerebro, estimulando la producción de hormonas del crecimiento, lo que ha demostrado reducir el TAV en personas con VIH y lipodistrofia. En la actualidad, no hay ningún tratamiento aprobado para combatir este efecto adverso, que según algunos cálculos podría afectar, sólo en Norteamérica y Europa, hasta unas 250.000 personas con VIH.

El pasado mes de septiembre, en el transcurso de la 50 Conferencia Interciencias sobre Agentes Antimicrobianos y Quimioterapia [ICAAC, en sus siglas en inglés] celebrada en Boston (EE UU), se presentaron los resultados combinados de dos ensayos de fase III que probaron tesamorelina en una población diversa de personas con VIH. Mostraron que ésta reduce la grasa visceral independientemente de la edad, el sexo, la etnia, la coinfección o no por hepatitis, el tipo de régimen antirretroviral que la persona esté tomando y la viremia que tenga. Estos estudios son los que le han valido la aprobación, por parte de la FDA, a este nuevo producto.

Un total de 816 personas con lipohipertrofia intrabdominal fueron repartidas aleatoriamente en dos estudios paralelos de fase III, multicéntricos, a doble ciego, con una primera fase de 26 semanas en la que se administró tesamorelina a 513 pacientes y placebo a 263, seguida de otra fase de 26 semanas en el que se evaluó la seguridad a largo plazo y la duración del beneficio. En esta segunda parte de los ensayos, el grupo al que se administró placebo pasó a tomar tesamorelina (n= 197), mientras que aquellos pacientes que tomaron este fármaco fueron repartidos en dos grupos: uno que tomó placebo (n= 135) y otro que siguió con tesamorelina (n= 246).Tanto tesamorelina como placebo fueron administrados mediante inyecciones subcutáneas. La dosis del fármaco fue de 2mg diarios.

Para el análisis, los participantes fueron repartidos en subgrupos según etnia, sexo, edad, coinfección por hepatitis (presente o ausente), terapia antirretroviral y viremia. Las características basales fueron similares entre las personas que recibieron tesamorelina y aquéllas que tomaron placebo. La edad media era de 48 años, la mayoría eran hombres (85%), de etnia blanca (76%), sin hepatitis (78%) y con carga viral indetectable (76%).

El criterio de medición principal de la primera fase fue el porcentaje de cambio de TAV medido por escaneado mediante tomografía computerizada entre las vértebras 4 y 5 (L4-L5). Los criterios de medición secundarios fueron los cambios en los triglicéridos, en el cociente colesterol total/HDL, en los niveles del factor de crecimiento insulínico (IGF-1, en sus siglas en inglés) y aquéllos referidos por el propio paciente acerca de su imagen corporal, así como otros marcadores de seguridad [glucosa, insulina y efectos adversos].

Los criterios de medición a la semana 52 fueron la seguridad a largo plazo (glucosa, insulina y efectos adversos) y la duración del efecto. En aquellos participantes que siguieron tomando tesamorelina, se midieron el TAV y los lípidos.

A la semana 26, el efecto de tesamorelina en el TAV en comparación con placebo fue parecido al observado en estudios previos, sin que hubiera diferencias estadísticamente significativas entre los distintos subgrupos. La reducción del tejido adiposo visceral a la semana 26 fue de una media de -13,11% (pérdida media de -24,29 cm²), mientras que en el grupo con placebo se registró un ligero aumento del TAV de alrededor de un 2%.

Tampoco se advirtieron diferencias en los efectos adversos a la semana 52, que fueron similares a los apreciados en estudios anteriores. Asimismo, los beneficios desaparecieron al dejarse de administrar tesamorelina, lo que constituye un obstáculo para su uso en la práctica clínica por la ausencia de datos de seguridad a más largo plazo y también por el hecho de que no se haya establecido una posible dosis de mantenimiento.

Algunos expertos señalan que su empleo podría restringirse a personas cuya lipohipertrofia les haya generado serias dificultades respiratorias u otros problemas graves de salud.

La inyección de tesamorelina es un proceso que incluye varias fases. Los viales contienen una versión seca del fármaco activo que debe mezclarse (reconstituirse) con agua estéril que viene en el mismo envase. La mezcla debe introducirse en una jeringuilla hipodérmica e inyectarse directamente bajo la piel de la zona del estómago. Uno de los requerimientos en la fase de poscomercialización de la FDA es el desarrollo de una formulación en un solo vial que no precisa ser reconstituido.

En este momento, todavía no se sabe si Theratechnologies tiene planes para comercializar este producto en España.

Fuente: Comunicado de la FDA del 11 de noviembre de 2010 / NATAP / Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH.
Referencia: Zoltowska M, Morin J, Glyman S, et al. Efficacy and Long-Term Safety of Tesamorelin (TH9507), a Growth Hormone-Releasing Factor (GRF) Analogue, in Sub-Populations of HIV-Infected Patients with Excess Abdominal Fat. 50th Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy (ICAAC 2010). Boston, September 12-15, 2010.

Acontecimientos asociados o no a sida en personas con niveles elevados de CD4

Una carga viral no controlada incrementa la incidencia de ambos tipos de acontecimientos

Framcesc Martínez (gTt-VIH) - 17/11/2010

Un fenómeno poco frecuente, aunque se da en algunas personas, consiste en presentar una replicación del VIH descontrolada pero con unos niveles de CD4 lo suficientemente elevados como para que el riesgo de padecer sida sea muy bajo y, en consecuencia, también el de desarrollar enfermedades asociadas.

Dados los pocos ensayos realizados al respecto, un equipo de investigadores llevó a cabo un estudio, presentado en el X Congreso Internacional sobre Terapia Farmacológica en la Infección por VIH, celebrado la semana pasada en Glasgow (Escocia, Reino Unido), en el que evaluó la incidencia de acontecimientos asociados o no con sida en personas con niveles de CD4 superiores a 350 células/mm³ clasificadas de acuerdo con su carga viral (≤500 copias/mL, 501-10.000 copias/mL ó >10.000 copias/mL).

En el estudio se incluyó a 10.998 participantes. Los resultados del ensayo fueron analizados para investigar la relación entre la carga viral y los acontecimientos clínicos teniendo en cuenta los ajustes en función de factores de confusión.

Los participantes sumaron datos equivalentes a un total de 43.524 persona-años de seguimiento. La mayor parte de este período acumulado (el 80%) estuvo integrado por personas con una carga viral igual o inferior a 500 copias/mL [el 95% de las cuales tomaban terapia antirretroviral (TARV)], un 12%, por participantes con una carga viral entre 501 y 10.000 copias/mL (de los que el 72% tomaban TARV), y un 8%, por pacientes con carga viral superior a 10.000 copias/mL (de los que el 64% seguían un tratamiento anti-VIH).

Durante el seguimiento, tuvieron lugar un total de 379 acontecimientos asociados a sida, de los cuales 14 fueron muertes. Se observó una incidencia de acontecimientos relacionados con sida en personas con una carga viral ≤500 copias/mL (tasa de incidencia [TI]: 0,69/100 persona-años de seguimiento; intervalo de confianza del 95% [IC95%]: 0,60 - 0,78) inferior a la registrada en aquéllas que tenían una carga viral >10.000 copias/mL (TI: 2,38/100 persona-años de seguimiento; IC95%: 1,87 - 2,89).

También se dieron 532 acontecimientos no asociados a sida, 131 de los cuales fueron fallecimientos. Las personas con una carga viral £500 copias/mL presentaron una TI de eventos no relacionados con sida de 1,50/100 persona-años de seguimiento (IC95%: 1,36 - 1,64), en tanto que aquéllas con una carga viral >10.000 experimentaron una TI de 1,43/100 persona-años de seguimiento (IC95%: 0,96 - 1,89).

Mientras que la tasa de incidencia de acontecimientos asociados a sida fue más de tres veces superior en el grupo con carga viral >10.000 copias/mL que la hallada en el grupo con carga viral ≤500 copias/mL, no se apreciaron diferencias significativas en la TI de acontecimientos no relacionados con sida (p= 0,90) tras un análisis univariable.

Sin embargo, tras ajustar los resultados en función de la edad y el momento de inicio de la TARV, se observaron unas tasas de incidencia de acontecimientos no asociados a sida en personas con carga viral entre 501 y 10.000 copias/mL y en aquéllas con una carga viral >10.000 copias/mL significativamente superiores a las registradas en personas con una carga viral ≤500 copias/mL (p= 0,008 y p= 0,05, respectivamente).

El efecto de la carga viral fue independiente de los recuentos de CD4 de los participantes.

Los autores del estudio concluyeron que, en personas con recuentos de CD4 superiores a 350 células/mm³, se apreció un incremento significativo tanto de los acontecimientos asociados a sida como de aquéllos no relacionados con dicho síndrome en pacientes con una carga viral no controlada, incluso tras ajustar los resultados en función de los niveles de CD4 o del uso de terapia anti-VIH. Asimismo, destacaron que, aunque el mayor número de acontecimientos asociados a sida advertido en personas con carga viral descontrolada era previsible, el de acontecimientos no relacionados con dicho síndrome era más difícilmente predecible, sobre todo tras no encontrarse diferencias entre las pacientes con replicación viral intermedia y aquéllos con replicación elevada.

Fuente: Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH.
Referencia: Reekie J, Gatell J, Yust I, Bakowska E Rachmanova A, et al. Fatal and non-fatal AIDS and non-AIDS events in HIV-1 infected patients with high CD4 counts. Tenth International Congress on Drug Therapy in HIV Infection. November 7-11, 2010. Glasgow. Abstract O439.

Glasgow 2010: Déficit de vitamina D en personas con VIH

La cohorte EuroSIDA asocia dicha carencia a una mayor progresión de la infección y a muerte

Juansé Hernández (gTt-VIH) - 16/11/2010

Según los resultados de un estudio realizado por investigadores de la cohorte EuroSIDA y que fueron presentados la semana pasada en Glasgow (Escocia, Reino Unido) durante el X Congreso Internacional sobre Terapia Farmacológica en la Infección por VIH, las personas con VIH que presentan déficit de vitamina D tienen un riesgo más elevado de desarrollar una nueva enfermedad asociada a sida o de fallecer por cualquier causa que aquellos pacientes con valores normales de dicha vitamina. Además, la relación se mantuvo en el análisis tras descartar toda una serie de factores que pudieran pronosticar la falta de esta vitamina en personas con VIH.

Es sabido que la vitamina D, aparte de ser esencial para la salud ósea, tiene una función reguladora del sistema inmunitario. Niveles bajos de esta vitamina han sido asociados con recuentos bajos de células CD4, un sistema inmunitario activado de manera anómala y la progresión de la infección por VIH. El déficit de vitamina D puede deberse a múltiples causas, entre las que destacan el envejecimiento, una baja exposición a la luz del sol o una dieta poco equilibrada. Ahora, cada vez son más los indicios que vinculan la propia infección por VIH o su tratamiento con la carencia de vitamina D.

Con el fin de arrojar un poco más de luz sobre este asunto, los investigadores de la cohorte EuroSIDA quisieron examinar la asociación entre el nivel de 25-hidroxi-vitamina D [25(OH)D] y la progresión de la enfermedad en 2.000 pacientes incluidos en dicha cohorte. Un único laboratorio midió los niveles de vitamina D en 1.985 muestras de plasma, que fueron clasificadas por los investigadores según el nivel de vitamina D contenida en terciles: el tercil inferior [niveles de 25(OH)D por debajo de 12 ng/mL] englobó a 714 personas; el tercil intermedio [niveles entre 12,1 y 20 ng/mL), a 622 participantes, y el tercil superior [niveles por encima de 20 ng/mL], a 649.

La mediana de edad fue similar en los terciles (39,3 años en el inferior; 38,1 en el intermedio; y 38,0 en el superior; p= 0,19), así como el recuento de CD4 (356 células/mm³ en el inferior; 376 células/mm³ en el intermedio; y 360 células/mm³ en el superior; p= 0,13) y el nivel de carga viral (2,5log en el inferior; 2,6log en el intermedio; y 2,6log en el superior; p= 0,36)

La mediana de mes de la extracción de la muestra fue febrero de 2002 en el tercil inferior, noviembre de 2001 en el intermedio, y septiembre de 1999 en el superior (p <0,0001). El tercil inferior tuvo una proporción significativamente más baja de incluir a personas blancas (81,9% frente a 87,8% en el intermedio y 90,6% en el superior; p<0,001) y a hombres que practican sexo con otros hombres (HSH; 35,3% frente a 44,4% en el intermedio y 45,9% en el superior; p= 0,0022).

Un análisis multivariable identificó varios factores asociados de forma independiente con niveles de 25(OH)D en el tercil inferior (es decir, con déficit de vitamina D), entre los cuales se incluyeron: etnia no blanca (cociente de probabilidades [CR]: 1,60; intervalo de confianza del 95% [IC95%]: 1,19 - 2,15; p= 0,0017), cada 10 años adicionales de edad (CR: 1,12; IC95%: 1,01 - 1,24; p= 0,035), muestra tomada durante la primavera (momento en que los niveles podrían ser bajos como consecuencia de la escasa exposición al sol durante el invierno) y vivir en el centro o el norte de Europa. En comparación con los HSH con VIH, las personas infectadas por vía heterosexual tuvieron un riesgo un 51% más alto de estar incluidas en el tercil inferior (CR: 1,51; IC95%: 1,18 - 1,92; p= 0,001), y aquéllas infectadas por el uso de drogas, un riesgo un 65% mayor (CR: 1,65; IC95%: 1,26 - 2,15; p= 0,0003).

Los responsables del estudio establecieron un modelo multivariable para predecir el impacto de los niveles bajos de vitamina D sobre el riesgo de progresión a sida, de desarrollar una enfermedad no asociada a dicho síndrome, o de muerte, teniendo en cuenta el sexo, el origen étnico, la vía de adquisición del VIH, la región de Europa, el estado serológico frente a los virus de la hepatitis B y/o C, un diagnóstico de sida anterior, la exposición a los medicamentos antirretrovirales, la edad, el recuento de CD4 (nadir y actual), la carga viral, la fecha de extracción de la muestra (y estación del año) en que se midió los niveles de vitamina D, y la fecha de incorporación a la cohorte EuroSIDA.

En comparación con las personas incluidas en el tercil inferior, aquéllas que estaban en el intermedio y el superior tuvieron un riesgo más reducido de fallecer por cualquier causa (cociente de la tasa de incidencia [CTI]: 0,68 en el tercil intermedio; p= 0,045; y CTI: 0,56 en el tercil superior; p= 0,0039) así como de desarrollar una nueva enfermedad asociada a sida (CTI: 0,58 en el tercil intermedio; p= 0,0086; y CTI: 0,61 en el tercil superior; p= 0,020). Sin embargo, no se observó un riesgo menor de desarrollar nuevas enfermedades no vinculadas a sida.

Durante el seguimiento, murieron 48 personas por causas asociadas a sida y 112, por causas no asociadas a dicho síndrome. Al repetir el análisis multivariable teniendo en cuenta la causa del fallecimiento, los investigadores hallaron que las personas en el tercil superior, y por consiguiente con niveles más elevados de vitamina D, tenían un riesgo un 40% más reducido de muerte no asociada a sida que las personas incluidas en el tercil inferior (CTI: 0,60; IC95%: 0,37 - 0,098; p= 0,043). No obstante, el estar incluido en el tercil superior no tuvo un impacto significativo sobre la mortalidad asociada a sida. Por otro lado, hallarse en el tercil intermedio no afectó de forma significativa al riesgo de morir por causas relacionadas o no a sida.

A pesar de que los investigadores reconocen que los resultados están limitados por la naturaleza observacional del análisis y por el hecho de contar con una sola medición de vitamina D, concluyen que el déficit de esta vitamina es frecuente en personas con VIH y se asocia de forma independiente con una variedad de resultados, que se reflejan en un mayor riesgo de mortalidad y enfermedades asociadas a sida. Asimismo, abogan por la realización de estudios que evalúen estrategias terapéuticas para corregir la falta de vitamina D en personas con VIH y que permitan entender mejor los mecanismos fisiopatológicos que subyacen tras estos hallazgos.

Fuente: NATAP / Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH.
Referencia: Viard JP, Souberbielle JC, Kirk O, et al. Vitamin D and clinical disease progression in HIV infection: results from the EuroSIDA study. Tenth International Congress on Drug Therapy in HIV Infection. November 7-11, 2010. Glasgow. Abstract O413.

Glasgow 2010: Maraviroc podría lograr incrementos en los niveles de células CD4+ y CD8+ superiores a otros antirretrovirales

Dicho efecto podría ser útil para personas con respuesta discordante

Francesc Martínez (gTt-VIH) - 15/11/2010

Un equipo internacional de investigadores ha llevado a cabo un estudio, presentado en el X Congreso Internacional sobre Terapia Farmacológica en la Infección por VIH, celebrado la semana pasada en Glasgow (Escocia, Reino Unido), en el que se han observado aumentos en los niveles de células CD4+ y CD8+ en aquellas personas infectadas por VIH con tropismo CCR5 que tomaban terapias basadas en maraviroc (Celsentri^®) superiores a los apreciados en las que seguían tratamientos sin dicho fármaco.

La presente investigación se basó en el análisis de los cambios a largo plazo en los niveles de células CD4+ y CD8+ en tres estudios que están siendo realizados con personas con VIH que tienen tropismo CCR5: MOTIVATE (que compara maraviroc una o dos veces al día con placebo, administrados ambos junto a una terapia de base optimizada [TBO], en personas con experiencia en tratamientos), MERIT (que compara maraviroc dos veces al día con efavirenz [Sustiva^®, también en Atripla^®], en los dos casos junto a zidovudina/lamivudina [AZT/3TC, Combivir^®, también disponibles por separado como Retrovir^® y Epivir^®, respectivamente] en personas sin experiencia en tratamientos) y el estudio 1078 (que compara maraviroc una vez al día con tenofovir/emtricitabina (TDF/FTC, Truvada^®, también en Atripla^® y disponibles por separado como Viread^® y Emtriva^®, de forma respectiva). De los ensayos MOTIVATE y MERIT se compararon los resultados a 96 semanas y del 1078 sólo se disponía de resultados a 24 semanas.

Al examinar los incrementos en los niveles de células CD4+, se advirtió que éstos fueron mayores en los grupos con maraviroc, diferencia que se mantuvo a lo largo de las 96 semanas estudiadas en el MERIT y el MOTIVATE y en las 24 del ensayo 1078. En la misma línea, los aumentos en los niveles de células CD8+ fueron mayores en los grupos que tomaron maraviroc en los tres ensayos durante todo el período analizado.

Al evaluar los resultados de los tres estudios a 24 semanas, los niveles de CD4+ se incrementaron una mediana de 100,5 células/mm³ en los grupos con maraviroc y una mediana de 84,5 células/mm³ en los grupos sin el fármaco. En el mismo período evaluado, los niveles de CD8+ aumentaron una mediana de 153 células/mm³ en los grupos con maraviroc y una mediana de 61 células/mm³ en los grupos sin el fármaco.

En la semana 96 de los estudios MERIT y MOTIVATE, los incrementos en los recuentos de CD4+ fueron de 129,5 y 100,3 células/mm³ en los grupos con o sin maraviroc, respectivamente. Los cambios en los recuentos de CD8+ fueron de +96 células/mm³ en los grupos con maraviroc y de -72 células/mm³ en los grupos sin el fármaco. En todos los estudios analizados, las diferencias en los recuentos de células CD4+ y CD8+ fueron independientes de los cambios en los niveles de carga viral.

Los autores del estudio concluyeron que los regímenes antirretrovirales basados en maraviroc alcanzaron –de forma continuada durante dos años– unos incrementos en los niveles de células CD4+ y CD8+ superiores a los observados con combinaciones sin este fármaco.

Estos resultados podrían respaldar el uso de maraviroc en personas con VIH con una respuesta discordante, es decir, capaces de lograr una carga viral indetectable pero con aumentos muy limitados en los niveles de células CD4+.

Fuente: Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH.
Referencia: Lazzarin A, Sierra-Maderno JG, Battegay M, et al. Maraviroc increases CD4+ and CD8+ cells: long-term data from the maraviroc clinical development program. Tenth International Congress on Drug Therapy in HIV Infection. November 7-11, 2010. Glasgow. Abstract O422.

Un metanálisis de varios estudios concluye que la monoterapia con darunavir tiene una eficacia similar a la triple terapia

En la misma investigación, la monoterapia con Kaletra no logra igualar en eficacia a la terapia estándar

Francesc Martínez (gTt-VIH) - 11/11/2010

Según los resultados de un metanálisis llevado a cabo por investigadores holandeses y estadounidenses, presentado en el X Congreso Internacional sobre Terapia Farmacológica en la Infección por VIH, celebrado esta semana en Glasgow (Escocia, Reino Unido), la monoterapia basada en darunavir (Prezista®) potenciado con ritonavir (Norvir®) mostró una potencia antiviral equivalente a la ofrecida por la combinación de tres antirretrovirales, efecto no conseguido, en la misma investigación, por lopinavir/ritonavir (Kaletra®).

El equipo de investigadores buscó -tanto en bases de datos electrónicas como en estudios publicados en congresos- ensayos que compararan monoterapias de inhibidores de la proteasa (IP) con terapias antirretrovirales basadas en tres fármacos entre 1996 y marzo del 2010. En el metanálisis no se incluyeron ensayos observacionales, estudios de un único brazo o artículos de revisión.

La búsqueda tuvo como resultado un total de diez estudios comparativos, dos de los cuales evaluaban darunavir/ritonavir y ocho, lopinavir/ritonavir. Todos los ensayos eran abiertos.

En el estudio se analizaron los cocientes de riesgo (CR) de fracaso virológico comparando las monoterapias con las terapias triples. La respuesta virológica se evaluó según un análisis por intención de tratamiento -en el que la falta de datos o añadir inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleósido (ITIN) a la terapia supuso un fracaso terapéutico- y fue definida como el hecho de alcanzar una carga viral indetectable. También se realizó un análisis de participantes bajo terapia, en el que agregar un ITIN a ésta se consideró un fracaso del tratamiento. La falta de datos, las muertes o los cambios de fármaco por efectos adversos fueron motivo de exclusión del estudio.

El seguimiento en los dos ensayos con darunavir duró 48 semanas, mientras que en cuatro estudios con lopinavir el mismo fue de 96 semanas, en tres, de 48 semanas y en uno, de 24.

Según el análisis por intención de tratamiento de los diez ensayos, el riesgo de fracaso virológico fue un 6% superior en el grupo con monoterapia basada en IP al observado con la triple terapia (CR: 0,94; intervalo de confianza del 95% [IC95%]: 0,89-0,99). Al analizar los dos ensayos con darunavir por separado –MONET y MONOI–, se apreció un cociente de riesgo de 0,97 favorable al régimen triple pero sin alcanzar valores significativos.

No obstante, en el estudio MONET, cuyos resultados fueron presentados en la XVIII Conferencia Internacional del Sida, celebrada el pasado mes de julio en Viena (Austria), la monoterapia con darunavir/ritonavir no logró la no inferioridad respecto a la terapia estándar.

En cuanto a los ocho ensayos con lopinavir, los investigadores hallaron un riesgo de fracaso virológico un 10% más alto en el brazo con monoterapia, una diferencia que resultó ser significativa (CR: 0,90; IC95%: 0,84-0,98).

En el análisis de personas que seguían tratamiento, el riesgo de experimentar un fracaso virológico fue un 10% superior en los brazos con monoterapia (CR: 0,90; IC95%: 0,85-0,94), aunque al evaluar sólo los estudios con darunavir el riesgo se redujo hasta un 4% (CR: 0,96; IC95%: 0,92-1,00), y al hacerlo en los ensayos con lopinavir aumentó hasta un 13% (CR: 0,87; IC95%: 0,80-0,94).

Los investigadores concluyeron que el tratamiento basado en un único IP se mostró ligera pero significativamente inferior a la terapia triple, no obstante, la monoterapia con darunavir/ritonavir presentaba una eficacia similar a la hallada con la triterapia.

En un artículo de revisión previo a este estudio, se advirtió cierta preocupación respecto a la posible aparición del conocido como “síndrome retroviral agudo” en personas que siguen una monoterapia basada en un IP potenciado, aunque no parece ser un hecho muy frecuente.

En otro estudio presentado en el X Congreso Internacional sobre Terapia Farmacológica en la Infección por VIH, que se está celebrando esta semana en Glasgow (Reino Unido), y realizado en países con recursos limitados, se observó una tasa más elevada de fracaso virológico en personas bajo monoterapia con lopinavir/ritonavir que en aquellas que siguen un régimen triple. Veintidós semanas después de la distribución aleatoria de los participantes en ambos brazos del estudio, el 60% de los que siguieron la monoterapia y el 77% de las personas que tomaron la triple terapia mantenían la supresión viral (p = 0,007).

Fuente: NATAP / Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH.

Referencias: Bierman WFW, Humphreys EH, van Agtmael MA, Boucher CA, Rutherford GW. Ritonavir-boosted protease inhibitor monotherapy is 6% less effective than combination antiretroviral therapy in meta-analysis. Tenth International Congress on Drug Therapy in HIV Infection. November 7-11, 2010. Glasgow. Abstract O212.

Gutmann C, Cusini A, Gunthard HF, et al. Randomized controlled study demonstrating failure of LPV/r monotherapy in HIV: the role of compartment and CD4-nadir. AIDS. 2010; 24: 2.347-2.354.

Pillay D, Goodall R, Gilks GF, et al. Virological findings from the SARA trial: boosted PI monotherapy as maintenance second-line ART in Africa. Tenth International Congress on Drug Therapy in HIV Infection. November 7-11, 2010. Glasgow. Abstract O214.