Tratamiento de las lesiones intraepitelialies anales de alto grado en el canal anal

El uso prolongado o repetido de Aldara^® podría ayudar a eliminarlas o reducir su gravedad

Juanse Hernández (gTt-VIH) - 02/09/2010

Según los resultados de un estudio publicado en la edición del 19 de agosto de la revista AIDS, el uso prolongado de imiquimod (Aldara^®), un tratamiento inmunomodulador en forma de crema indicado para tratar las verrugas genitales externas, podría mejorar o eliminar también las neoplasias intraepiteliales anales (AIN, en sus siglas en ingles) de alto grado en el canal anal en hombres con VIH y podría potencialmente reducir el riesgo de cáncer.

El virus del papiloma humano (VPH) es un virus de transmisión sexual que infecta la piel o el epitelio de las mucosas y es responsable de la aparición de verrugas genitales, o condilomas, así como de ulceraciones que pueden convertirse en lesiones intraepiteliales escamosas de alto grado [HSIL, en sus siglas en inglés], precursoras del cáncer anal. Existen más de 100 tipos distintos de VPH, siendo los más oncogénicos (relacionados con el cáncer anal) los genotipos 16 y 18, los mismos que se vinculan con el cáncer de cuello de útero en las mujeres.

Se calcula que las personas con VIH tienen una probabilidad entre dos y seis veces mayor de estar infectadas por este virus, independientemente de sus prácticas sexuales, y siete veces más probabilidades de que la infección por VPH sea persistente, debido a que la inmunosupresión puede impedir la eliminación del virus. En cambio, entre personas que no viven con VIH, la aclaración del VPH es más común. El cáncer anal supone menos del 5% de todos los cánceres del conducto digestivo en la población general y es el cuarto en frecuencia entre las personas con VIH. Entre HSH con VIH, se calcula que el cáncer anal de células escamosas tiene una incidencia de 60 a 160 casos por cada 100.000 hombres.

Los expertos consideran que la progresión a cáncer anal se inicial con el desarrollo de células precancerosas, especialmente lesiones intraepiteliales escamosas de alto grado que pueden localizarse en la zona peri- y/o intra-anal. Sin embargo, tales lesiones pueden remitir de forma espontánea –lo que es poco habitual– y su progresión puede llevar muchos años. Como consecuencia de ello, es difícil predecir si las lesiones intraepiteliales escamosas de alto grado progresarán, o con qué rapidez, a cáncer anal.

Desafortunadamente, las opciones para tratar este tipo de lesiones son limitadas y todavía no se ha probado que reduzcan la posibilidad de desarrollar cáncer. Con todo, generalmente se recomienda el tratamiento de estas lesiones o bien con coagulación con infrarrojos o ablación quirúrgica con electrobisturí.

Estas intervenciones pueden ser dolorosas y provocar complicaciones duraderas y no garantizan que las lesiones desaparezcan del todo, por lo que es habitual en personas con VIH la aparición de recidivas tras el tratamiento. Urgen, pues, nuevas opciones terapéuticas para tratar las neoplasias intraepiteliales anales de alto grado.

Un tratamiento menos invasivo, aunque no exento de efectos secundarios, para quemar las lesiones es imiquimod, una crema que estimula la producción de células inmunitarias específicas frente al VPH y que se utiliza con éxito para eliminar las verrugas externas. Sin embargo, pocos estudios han evaluado si este medicamento podría ser también indicado para tratar las neoplasias intraepiteliales de alto grado localizadas en el canal anal.

Un grupo de investigadores ingleses quisieron evaluar esta posibilidad y para tal fil compararon imiquimod con un placebo en un grupo de hombres que practican sexo con hombres (HSH) con VIH en tratamiento antirretroviral y con lesiones intraepiteliales anales internas de alto grado confirmadas.

El estudio que había sido diseñado para incluir a 120 participantes sólo inscribió a 62 HSH con VIH dada la imposibilidad de obtener más fármaco por razones que los autores no especifican en su artículo. De los 62 participantes inscritos sólo 53 completaron el estudio: 28 en el grupo de imiquimod y 25 en el de placebo.

Se instruyó a los 53 participantes en cómo autoaplicarse la crema 3 veces a la semana durante 4 meses introduciendo un dedo en el ano sin sobrepasar 2 cm del canal anal y utilizando nada más que la mitad de un sobre de imiquimod por aplicación, con el fin de reducir la posibilidad de una absorción sistémica significativa. Asimismo, se les facilitó un diario para llevar un control de las aplicaciones del tratamiento y sus efectos secundarios.

Los investigadores realizaron a los participantes anoscopias de alta resolución y biopsias para confirmar la presencia de lesiones intraepiteliales anales de alto grado en el momento de entrada al estudio, al finalizar el tratamiento y, a partir de ese momento, a intervalos regulares hasta alcanzar los 12 meses tras finalizar el tratamiento.

La respuesta al tratamiento se definió como una eliminación de la neoplasia intraepitelial anal o una disminución de su gravedad (es decir que la lesión intraepitelial escamosa pasara de alto a bajo grado) confirmada por citología y anoscopia de alta resolución a los 6 y los 12 meses tras el inicio del tratamiento. A todos los participantes se les ofreció un periodo de 6 meses más de control con la realización de citologías y anoscopias de alta resolución.

A aquéllos participantes que no lograron responder inicialmente al tratamiento y a aquéllos que recibieron placebo en la distribución aleatoria se les ofreció la posibilidad de recibir imiquimod durante un periodo de 4 meses más y, a continuación, 6 meses de control.

La duración media de seguimiento desde la finalización del tratamiento fue de 36 meses. El uso de imiquimod se asoció de forma significativa con resultados positivos (p=0,003) tanto en la eliminación de las lesiones como en la reducción de la gravedad. En el grupo de imiquimod (n=28), en 4 pacientes, las lesiones desaparecieron y la respuesta se mantuvo durante un periodo mediano de seguimiento de 33 meses, y en 8 hombres, las lesiones pasaron de alto a bajo grado durante el mismo período. En el grupo que recibió placebo, un paciente logró eliminar las lesiones y la respuesta se mantuvo 37 meses después.

De los 21 pacientes que recibieron imiquimod en la segunda fase del estudio (9 no respondedores anteriores y 12 que recibieron placebo), en 5 participantes, la lesión intraepitelial escamosa de alto grado en el canal anal desapareció y en 4, la lesión disminuyó a bajo grado. Al analizar a todos los participantes durante esta fase de seguimiento (tanto aquéllos que habían sido distribuidos aleatoriamente a imiquimod en un primer momento como los que utilizaron el fármaco en el período posterior de seguimiento), los investigadores hallaron que un 61% de los HSH con VIH que recibieron imiquimod mostraron ausencia sostenida de las lesiones intraepiteliales escamosas de alto grado.

En sus conclusiones, los expertos señalam: “Este estudio muestra la eficacia de imiquimod en el tratamiento de las lesiones intraepiteliales en el canal anal y el beneficio de su uso prolongado o repetido. “Este uso del tratamiento puede ser especialmente valioso para los pacientes con lesiones multifocales generalizadas que son difíciles de tratar de otra manera, y debe tenerse en cuenta como un complemento a la terapia ablativa.”

Y añaden: "Es cierto que todavía no podemos probar que estas intervenciones podrían prevenir el cáncer anal, pero por lo menos sabemos que las lesiones de alto grado se pueden curar". "Sin duda, esta estrategia no va a prevenir todos los tipos de cáncer anal, pero sería un grave error esperar los resultados de los estudios sobre la historia natural de la enfermedad. Aunque se necesita mucha más investigación, ha llegado el momento en que todas las unidades de VIH comiencen a realizar el cribado y tratamiento de las lesiones anales".

Fuente: Aidsmeds.com / Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH.
Referencia: Fox PA, Nathan M, Francis N et al. A double-blind, randomized controlled trial of the use of imiquimod cream for the treatment of anal canal high-grade anal intraepithelial neoplasia in HIV-positive MSM on HAART, with long-term follow-up data including the use of open-label imiquimod. AIDS 2010, 24. DOI:10.1097/QAD.0b013e32833d466c.