ICAAC 2010: El VIH incrementa el riesgo cardiovascular en personas no progresoras a largo plazo

Un estudio muestra la influencia de la infección, por sí misma, en esta población de pacientes que no toman tratamiento

Francesc Martínez (gTt-VIH) - 22/09/2010

En los últimos años, la cronificación de la infección por VIH ha dado lugar a la aparición de diversas complicaciones a largo plazo. Una de ellas son los problemas cardiovasculares, entre los que la aterosclerosis tiene un papel destacado.

Las causas de la presencia de aterosclerosis entre personas con VIH no están claramente definidas, si bien está influida por el envejecimiento, la propia infección por el virus o el uso de determinados antirretrovirales, como algunos inhibidores de la proteasa (IP) o algunos inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleósido (ITIN).

Para evaluar de forma más precisa la influencia de la infección por VIH, por sí sola, sobre la incidencia de aterosclerosis, un equipo de investigadores estadounidenses analizó el grosor de la capa íntima-media (IMT, en sus siglas en inglés) del bulbo carotídeo -gracias al cual se puede determinar la presencia o el desarrollo de aterosclerosis- y los niveles de diversos marcadores de inflamación (medidas indirectas del posible desarrollo de aterosclerosis) en personas con VIH no progresoras a largo plazo (NPLP) -en las que su sistema inmunitario puede mantener bajo control la infección sin necesidad de tomar antirretrovirales-. Los resultados fueron presentados la semana pasada en la 50 Conferencia Interciencias sobre Agentes Antimicrobianos y Quimioterapia [ICAAC, en sus siglas en inglés].

Un total de 13 NPLP participaron en el estudio, cuyos datos fueron comparados con los de 13 personas sin VIH seleccionadas en función de la edad, el sexo y la etnia para actuar de controles. Cuatro de los pacientes no progresores a largo plazo eran controladores de élite (con carga viral del VIH indetectable sin tomar tratamiento antirretroviral).

En el grupo con VIH, 9 participantes eran hombres, 7 personas eran blancas y 6 negras. La mediana de edad era de 44 años y llevaban viviendo con VIH una mediana de 13,5 años. La mediana en el recuento de CD4 era de 440 células/mm³ y la mediana en el recuento nadir, de 380 células/mm³.

Fue común en ambos grupos la presencia de factores de riesgo cardiovascular tradicionales, como el tabaquismo (incidencia un poco superior en el grupo sin VIH), niveles de lípidos sanguíneos anómalos (en este caso, más prevalentes en el grupo con VIH) o el sobrepeso.

Los investigadores midieron los niveles de proteína C reactiva [CRP, en sus siglas en inglés], el receptor del factor de necrosis tumoral soluble tipo 2 (sTNF-RII, en sus siglas en inglés), la molécula de adhesión vascular soluble (sVCAM) y la adiponectina (hormona producida por el tejido adiposo). Se evaluó el IMT de la carótida por medio de una técnica basada en ultrasonidos.

El IMT del bulbo carotídeo no fue significativamente superior en los participantes con VIH al compararse con el de controles sin el virus; sin embargo, se observó una tendencia hacia un mayor grosor en personas con el virus de la inmunodeficiencia humana.

Los niveles del biomarcador sTNF-RII fueron superiores desde el punto de vista significativo en el grupo con VIH (p= 0,002).

Entre los pacientes no progresores a largo plazo, niveles elevados de la sVCAM tipo 1 se correspondieron con un mayor grosor de la capa íntima-media del bulbo carotídeo (p = 0,014). Los participantes con VIH tenían menores niveles de colesterol HDL (el conocido como colesterol “bueno”).

Ocho de los 13 NPLP tenían niveles de colesterol HDL inferiores a 40 mg/dL, el umbral a partir del cual se considera un incremento en el riesgo cardiovascular de los hombres.

Los resultados del presente estudio confirman la relación entre la infección por VIH, por sí sola, y la presencia de un mayor riesgo cardiovascular apreciada en personas con el virus de la inmunodeficiencia humana. Sin embargo, no debe subestimarse la influencia de otros posibles factores, como el uso de determinados antirretrovirales, u otros, como el tabaquismo o el sobrepeso.

Fuente: Medscape / HIVandHepatitis.
Referencia: Bonilla H, McShannic J, Chua D, McComsey G, and others. Cardiovascular Disease (CVD) and Inflammatory Markers in Long Term Non-Progressors (LTNP). 50th Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy (ICAAC 2010). Boston, September 12-15, 2010.

Tomar Aspirina® podría resultar útil también para personas con VIH

Un equipo de investigadores españoles calcula que una tercera parte de sus pacientes con VIH podría obtener beneficios cardiovasculares similares a los observados en la población general

Xavier Franquet (gTt-VIH) - 03/09/2010

Numerosos estudios indican que las personas con VIH tienen, en general, un mayor riesgo de padecer enfermedades cardiovasculares. Aunque no esta claro cuál es la causa principal, ello se ha relacionado con la terapia antirretroviral, con los factores clásicos de riesgo cardiovascular, con la propia infección por VIH y con la activación inmunitaria crónica e inflamación persistente que provoca.

Al igual que ocurre con las personas sin VIH, la coagulación y la disfunción endotelial parece que también desempeñan un papel importante. Así lo apunta un número creciente de indicios. Tomando ello en consideración y según las más recientes directrices de EE UU sobre el uso de ácido acetilsalicílico (Aspirina^®) –publicadas en marzo de 2009– un equipo del Hospital de Gandía (España) valoró a pacientes con VIH para saber cuántos podrían potencialmente beneficiarse de su empleo para reducir el riesgo cardiovascular. El uso de ácido acetilsalicílico rebaja la probabilidad de sufrir ataques al corazón puesto que reduce la coagulación de la sangre y la inflamación de los vasos sanguíneos; pero también entraña riesgos nada menospreciables, pues puede dañar el tracto gastrointestinal y causar sangrado.

Según las mencionadas recomendaciones de EE UU, los hombres de edades comprendidas entre los 45 y los 79 años deberían tomar ácido acetilsalicílico cuando el beneficio potencial de una reducción de la probabilidad de tener un infarto de miocardio supere el daño potencial de un incremento de las hemorragias intestinales; y también las mujeres de edades comprendidas entre los 55 y los 79 años, cuando el beneficio potencial de una reducción de la probabilidad de sufrir un infarto cerebral isquémico supere igualmente el daño potencial de un aumento del sangrado.

En una carta publicada en la edición del 15 de agosto de Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes, dicho equipo de investigadores, liderado por Carlos Tornero, cuenta que revisó los historiales médicos de 120 pacientes con VIH, prestando atención al sexo, edad y otros factores tradicionales de riesgo cardiovascular como el hábito de fumar, los niveles anómalos de lípidos en sangre, diabetes e hipertensión.

El resultado fue que un 31% de los pacientes (n=37) podrían beneficiarse de las cualidades preventivas del ácido acetilsalicílico. Esta cifra se elevó al 40% cuando se trató sólo de los hombres con VIH. Los investigadores además calculan que, debido al envejecimiento de la población, estos porcentajes podrían aumentar un 15% durante los próximos 5 años.

Sin embargo, sólo un 2% (n=2) de los participantes del estudio tomaban ya ácido acetilsalicílico a diario, lo que equivalía a un 5% entre quienes habían sido seleccionados como posibles beneficiarios.

“La aplicación de las recientes recomendaciones sobre el uso de ácido acetilsalicílico en los pacientes con VIH podría contribuir a reducir el aumento de episodios cardiovasculares descritos en algunos estudios”, concluyen los autores.

Las directrices de EE UU sobre el uso de ácido acetilsalicílico para prevenir las enfermedades cardiovasculares son realizadas por un panel independiente que recibe el nombre de US Prevention Services Task Force (USPSTF) integrado por expertos en prevención y medicina basada en la evidencia, ajenos a la administración central, y que trabajan en atención primaria (como internistas, pediatras, médicos de familia, ginecólogos/obstetricias, personal de enfermería y especialistas en comportamiento saludable).

El texto de las directrices, en inglés, está disponible en www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf/uspsasmi.htm

Fuente: HIVandHepatitis / Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH.
Referencia: Tornero C, Ventura A, Mafe M. Aspirin is indicated for primary prevention of cardiovascular events in HIV-infected patients. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes 54(5): 560. August 15, 2010.

Un antiinflamatorio podría reducir el riesgo cardiovascular de personas con VIH

La función endotelial se incrementó en un 4,4% a las 8 semanas de tratamiento

Francesc Martínez (gTt-VIH) - 15/07/2010

Un estudio llevado a cabo por investigadores de diversas universidades estadounidenses, y publicado en la edición del 1 de junio de la revista AIDS, ha mostrado que el antiinflamatorio pentoxifilina -usado en personas con flujo sanguíneo reducido- podría disminuir la disfunción del endotelio vascular en personas con VIH. Esta acción reduciría el riesgo de padecer aterosclerosis y, por tanto, de sufrir infartos de miocardio.

Diversos estudios han hallado que las personas con VIH tienen un mayor riesgo de presentar enfermedades cardiovasculares que la población general. Aunque las razones de dicho incremento del riesgo no se conocen completamente, la terapia antirretroviral [TARV] y la propia infección por VIH parecen estar implicadas.

La inflamación es una característica importante en la aterosclerosis, una afección en la cual las arterias pierden su elasticidad a causa de acumulaciones en forma de placas de lípidos, células inmunitarias y otras sustancias. Dichas acumulaciones pueden dificultar el flujo sanguíneo y restos de las placas pueden desprenderse y obstruir vasos sanguíneos coronarios o cerebrales, pudiendo producir un infarto de miocardio o cerebral.

Muchas moléculas presentes en la sangre pueden indicar el desarrollo de estos procesos, como los biomarcadores de inflamación, de coagulación o de disfunción endotelial (alteraciones en la cubierta interna de los vasos sanguíneos).

Dado que el estudio SMART mostró que la interrupción de la TARV según los niveles de CD4 se asoció con incrementos en biomarcadores de inflamación y con un mayor riesgo de padecer enfermedades cardíacas, los autores del estudio decidieron examinar la acción del antiinflamatorio pentoxifilina sobre el riesgo cardiovascular en personas con VIH y recuentos de CD4 lo suficientemente elevados como para no empezar todavía el tratamiento antirretroviral.

El ensayo incluyó a 9 participantes (6 hombres y 3 mujeres) con recuentos de CD4 superiores a 350 células/mm³ [mediana de 552 células/mm³], sin experiencia en tratamientos o que no habían tomado TARV durante los últimos 6 meses.

Las personas con enfermedad cardiovascular preexistente, diabetes, presión arterial elevada, uso de fármacos para el colesterol o problemas hepáticos o renales fueron excluidas del estudio.

Todos los participantes recibieron 400mg de pentoxifilina por vía oral 3 veces al día durante 8 semanas. La función endotelial fue calculada por medio de la medición de la dilatación mediada por flujo de la arteria braquial y mediante la dilatación mediada por nitroglicerina.

También se midieron los niveles de algunos biomarcadores de inflamación y de la función endotelial tales como VCAM-1, ICAM-1 y selectina E (moléculas que favorecen la adhesión y el paso a través de los vasos sanguíneos), proteína C reactiva [CRP, en sus siglas en inglés], MCP-1, MIP-1β, TNF-α (la pentoxifilina inhibe su producción), IP-10 y los receptores de TNF de tipo 1 y 2.

Al inicio del estudio, la dilatación mediada por flujo estaba disminuida en un 2,1% en los participantes con VIH respecto a los controles respectivos sin VIH.

Siete participantes completaron el ensayo (los dos restantes abandonaron el estudio por necesitar el inicio de la TARV y un tratamiento para la bronquitis con esteroides, respectivamente).

Tras 8 semanas de tratamiento, la pentoxifilina incrementó la función endotelial de forma significativa (aumento de un 1,5% a las 4 semanas y de un 4,4% a las 8).

La dilatación mediada por nitroglicerina no mostró cambios significativos durante el período estudiado.

El empleo de pentoxifilina redujo significativamente los niveles de VCAM-1 e IP-10, pero no se observaron cambios significativos en los otros biomarcadores evaluados.

Seis participantes tuvieron una diarrea moderada que no les impidió continuar con el tratamiento. No se apreciaron anormalidades en las pruebas de laboratorio efectuadas.

Los investigadores concluyeron que la terapia pudo revertir la disfunción endotelial por medio de la inhibición de la adhesión de los leucocitos al endotelio vascular.

En la línea de este estudio, dos nuevos ensayos de mayor tamaño, de distribución aleatoria y controlados con placebo, se han iniciado recientemente para evaluar los efectos de pentoxifilina sobre la función endotelial de personas con VIH que no requieren TARV. De este modo, se podrán verificar los resultados del presente ensayo y establecer la utilidad de pentoxifilina en la prevención de la disfunción endotelial de personas con VIH.

Fuente: HIVandHepatitis.

Referencia: Gupta SK, Johnson RM, KL Mather KL, et al. Anti-inflammatory treatment with pentoxifylline improves HIV-related endothelial dysfunction: a pilot study. AIDS. 2010 June 1; 4(9): 1.377-1.380.

Riesgo cardiovascular en niños con VIH

Una mayor progresión de la infección afecta negativamente a los niveles de los biomarcadores de dicho riesgo

Francesc Martínez (gTt-VIH) - 13/07/2010

Diversos estudios observacionales han hallado que, en adultos con VIH, existe una tendencia a padecer enfermedades cardiovasculares e infartos de miocardio superior a la observada en personas no infectadas por el virus. Sin embargo, pocos han sido los estudios que han evaluado el riesgo cardiovascular en niños con VIH.

Para analizar los efectos cardiovasculares de la infección por VIH en menores, dos estudios publicados en la edición del 7 de junio del Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes y en la del 15 de mayo de la revista AIDS han calculado, respectivamente, los niveles de biomarcadores cardiovasculares y la presencia de anomalías en la coagulación en niños con VIH.

En el primero de los estudios se evaluaron biomarcadores relacionados con la inflamación (proteína C reactiva [CRP, en sus siglas en inglés], interleuquina 6 [IL-6] y la proteína quimiotáctica de monocitos 1 [MCP-1, en sus siglas en inglés]), la coagulación (fibrinógeno y selectina-P), la disfunción endotelial (ICAM-1, VCAM-1 y selectina-E) y la disfunción metabólica (leptina, una hormona producida por el tejido adiposo).

El ensayo incluyó a 106 niños con VIH -con una edad media de 15 años- y a 55 sin el virus -con una edad media de 12-. Los porcentajes en función del sexo y el índice de masa corporal fueron similares entre ambos grupos. Además de los biomarcadores, los investigadores evaluaron la composición corporal, el porcentaje de CD4, la carga viral y el uso de terapia antirretroviral.

Los niños con VIH presentaban mayores niveles de ICAM-1, VCAM-1, MCP-1, IL-6 y fibrinógeno que aquéllos no infectados por el virus.

Aunque las diferencias no alcanzaron valores significativos, se observó una tendencia a tener mayores niveles de selectina-E (p= 0,07) y CRP (p= 0,08) en niños con VIH.

Al llevar a cabo un análisis multivariable con el grupo de niños seropositivos, un mayor valor del cociente cintura/cadera se asoció con incrementos en ICAM-1 (del 17% por cada incremento de una unidad en la desviación estándar del cociente), en MCP-1 (del 19%), de IL-6 (del 18%) y de CRP (del 59%).

El porcentaje de CD4 se relacionó de forma inversa con los niveles de VCAM-1, MCP-1, IL-6, fibrinógeno y CRP. Así, los niveles de biomarcadores aumentaron a medida que disminuía la función inmunitaria.

En el segundo estudio se evaluaron las anomalías en la coagulación de menores con VIH, además de algunos biomarcadores asociados al riesgo cardiovascular.

De este modo, se midió la concentración de CRP, fibrinógeno, proteínas S y C (anticoagulantes), antitrombina (proteína que inactiva algunas enzimas del sistema de coagulación), dímero-D [subproducto de la eliminación de coágulos que indica una coagulación incrementada] y homocisteína (aminoácido relacionado con un mayor riesgo cardiovascular).

El ensayo contó con la participación de 88 menores con VIH, cuya edad media era de 14 años, y que tenían un promedio en el porcentaje de CD4 del 30%. Los investigadores compararon los niveles de los biomarcadores en función de si los niños tenían una carga viral alta o baja y ajustaron los resultados de acuerdo con factores demográficos, clínicos y relacionados con el tratamiento. En torno a un 75% de los participantes tenían unos niveles de carga viral considerados bajos.

El 51% de los pacientes mostraban un déficit de proteína S y el 8%, de proteína C, lo que indica un riesgo incrementado de padecer trombosis.

Los niños con mayor carga viral tenían menores niveles de proteína S, proteína C y antitrombina, así como niveles incrementados de dímero-D, lo que señala una tendencia a la coagulación incrementada.

Al realizar un análisis multivariable que eliminaba factores de confusión, se apreció que niveles bajos de proteína S (de -11,2%; p= 0,04) o elevados de dímero-D (de +0,13 mg/mL; p= 0,004) estuvieron asociados de forma independiente con cargas virales altas.

Los dos estudios muestran que el progresivo desarrollo de problemas cardiovasculares asociados al VIH no es una afección exclusiva de los adultos, por lo que el control de los diferentes parámetros de inflamación y coagulación debería ser rutinario en toda la población seropositiva, independientemente de su edad.

Fuente: HIVandHepatitis.
Referencias: Miller L, Somarriba G, Orav EJ, et al. Biomarkers of Vascular Dysfunction in Children Infected With Human Immunodeficiency Virus-1. J Acquir Immune Defic Syndr. 2010 June 7. (Epub ahead of print)
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Pontrelli G, Martino AM, Tchidjou HK, et al. HIV is associated with thrombophilia and high D-dimer in children and adolescents. AIDS. 2010 May; 24(8): 1.145-1.151.